針對國立宜蘭特殊教育學校呂姓特教生於校內午休時，因教師疏失獨處窒息身亡一案，在家屬歷經刑事訴訟挫敗後，監察院憑藉深入調查所得之事證，鍥而不捨追蹤司法進程並多次函請法務部重啟偵辦，最終促成台灣高等法院在114年8月26日國家賠償訴訟判定校方應賠償家屬合計近新台幣600萬元。本案彰顯了監察院作為憲法賦予的人權保障機關，為弱勢民眾伸張公平正義的核心價值。
監委王幼玲等人今日發出新聞稿表示，本案源於110年1月14日，一名患有腦性麻痺及癲癇病史的呂姓女學生，因午休時會影響其他同學，遭其劉姓導師長期違反規定，單獨留置於分組教室，當日因獨處長達54分鐘，導致癲癇發作窒息，送醫搶救後仍不幸於5日後離世。
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監察院接獲陳情後，由監察委員王幼玲、王美玉、葉大華立案調查，揭露學校多重違失：
長期違規單獨留置：宜蘭特教學校的劉姓導師和張姓教師助理員，自107年10月15日起，長期未經家長同意，亦未載明於學生的個別化教育計畫（IEP）中，便違規單獨留置呂生於分組教室午休，甚至多達每週5次。此舉不僅違反「特殊教育法施行細則」第10條，亦與「聯合國兒童權利公約」第3條第3項的意旨不符。
漠視癲癇病史：呂生的健康檢查紀錄卡及多項轉銜資料均明確記載其有癲癇大發作之病史。家長多次在家庭聯絡簿上明確交代導師，提醒「勿讓呂生單獨午休」。然而，劉姓導師在調查過程中卻矢口否認知悉呂生有癲癇病史，其陳述經監察委員勘驗家長聯絡簿後，認定均為卸責之辭。
教室巡堂怠惰與通報延遲：學校長期怠於辦理教室巡堂，未即時發現導師與助理員的常態性違失。事件發生後，學校更遲滯85日，直到110年4月9日才向宜蘭縣政府完成兒少保護案件通報，嚴重違反「兒童及少年福利與權益保障法」第53條第1項的規定。
然而，在家屬提出的過失致死刑事告訴中，台灣宜蘭地方檢察署卻以教師不知呂生有癲癇病史等理由，對相關人員做出不起訴處分；家屬後續聲請再議及交付審判，亦先後遭駁回。
監察院在追蹤過程中發現，宜蘭地檢署的偵查卷宗竟未納入本院所提供之家長聯絡簿等關鍵證據。監察院為此多次致函法務部，嚴正指出檢方及法院在偵辦過程中，顯然未落實刑事訴訟法「應於被告有利及不利之情形，一律注意」之規定，對攸關被告注意義務的關鍵事證有所忽略。
在刑事訴訟遇挫的同時，呂生家屬轉向提起國家賠償訴訟，監察院的調查報告成為支持訴訟的有力依據，台灣高等法院近日做出的二審判決，廢棄了一審部分駁回的判決，認定宜蘭特教學校應就其疏失負國家賠償責任。台灣高等法院判決學校需分別賠償呂生父親新台幣313萬5,530元、母親新台幣279萬1,864元，合計高達新台幣592萬7,394元，並均自111年11月10日起加計年息5%。學校亦需負擔66%的訴訟費用。呂生家屬委任律師何文雄表示，此判決明確肯定了學校在特教學生照護上的重大疏失，並還予受害家屬遲來的公道。
監察院表示，本案的國家賠償判決，正是監察院長期調查、追蹤及督促的成果，彰顯了監察院在維護人民權益、監督政府機關、實現公平正義上的關鍵角色，不僅是對呂姓學生家屬的慰藉，更是對政府機關依法行政、善盡照護責任的嚴正提醒。
監察院呼籲各級教育主管機關及特殊教育學校，應以本案為戒，確實檢視並落實特教學生個別化教育計畫的訂定與執行，加強校園安全巡堂機制，並強化全體教職員工對身心障礙學生特殊需求及危機處理的專業知能與責任意識。唯有透過制度的完善與人權觀念的深化，方能確保不再有類似憾事發生，以保障每一位特教生的學習權益與生命安全。
監察院發現檢察機關偵辦過程中漏未考量之事項及疑點，要求法務部督導所屬重啟偵辦，相關重點包括：
1.「檢察機關偵查過程所附證據，未見本院111年4月14日院台教字第1112430080號函所提供關鍵證據（呂生108年2月21日、24日、26日、同年5月24日家庭聯絡簿影本），與法務部111年6月16日法檢字第11100566950號函報『……相關佐證資料，已於該署111年度偵字第1187號不起訴處分書中詳細審酌……』等情不符。
2.癲癇(epilepsy)是大腦細胞異常放電的一種疾病，會造成反覆癲癇性發作，惟台灣宜蘭地方法院111年度聲判字第4號刑事裁定，僅憑呂生之癲癇症狀自小學3年級雖未發作，未述及臨床醫學對反覆癲癇性發作條件之審酌情形，又引用被告劉于潔於訊問時表示：「伊不知呂生會癲癇發作……家長也都沒有告知伊過」，與相關證據呈現之事實有間，顯有可議之處。
3.國立宜蘭特殊教育學校觀察暨分組教室設置暨使用要點第4點第4款規定：「學生在觀察暨分組教室，觀護人員必須隨時觀察學生狀況，避免意外發生」，被告是否具不純正不作為犯之保證人地位，尚有待查明。」
