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影響你我健保權益!DRG利弊專家分析給你聽

DRG的議題吵得沸沸揚揚,究竟,DRG對於健保制度有什麼樣的影響,實施後民眾的醫療權益是否受到波及?急重症患者會有變成人球的疑慮嗎?針對目前暫緩實施的第三階段DRG制度,該如何走下去?這個影響臺灣醫病環境的重大變革,需要你我的關心。

本次由先驅媒體社會企業舉辦的《DRGs住院診斷關聯群支付制度》座談會,由資深媒體人石靜文擔任主持人,邀請到陽明大學衛生福利研究所吳肖琪教授、馬偕醫院兒童感染科黃富源醫師、消基會榮譽董事長謝天仁律師以及健保署醫務管理組龐一鳴組長,共同探討「DRGs住院診斷關聯群支付制度」的利與弊。

什麼是DRG?為什麼要實施DRG?

針對大眾所關心的議題,究竟什麼是DRG?龐一鳴解釋說,DRG是一種「包裹式給付」,以統計學的方法,針對疾病做分類,將同一類疾病、類似治療方式分在同組,接著再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等分出細項,再參考過去的醫療費用,計算應支付醫院之住院費用。簡單講,DRG就是藉此而能夠「論病計酬」的一項制度。

事實上,臺灣的DRG制度從2010年就上路,目前已經實施第一和第二階段,原定3月1日全面實施DRG,目前暫緩施行。針對外界對於DRG制度的雜音,龐一鳴表示,目前的健保支付制度是以服務量計酬,一顆藥、一項檢驗等等都是分開計算後加總;簡單的區別,論量計酬是一種「苦勞」的制度,做得越多領越多,而DRG則是一項「功勞」的制度,同病同酬的支付方式,讓醫院或醫師做得越「好」領得越多,注重品質和效率。DRG實施之後,還能夠進一步地做為統計醫療品質、資訊公開的工具,例如,美國就以此做為比較基礎,公開醫院手術的存活率等資訊。 

黃富源:應正視醫療人員服務價值被低估

黃富源對DRG的精神首先表示認同,但是,針對第三階段的DRG制度,他提出三點原因反對:一、不應該使用ICD -9(國際疾病分類第九版)來做為DRG的疾病分類項目,而應該採用分類更細緻的ICD-10(國際疾病分類第十版),才能夠較為公平地給予「同病同酬」支付。二、外科疾病相對容易做DRG的分判,但是,內科、尤其是兒科,疾病的變異性太大,例如肺炎就有病毒性、細菌性、肺積水、囊腫各種情況,要怎麼用同一項疾病編碼一概而論?三、醫療人力的服務價值在原來的健保支付制度就是被低估的,應當透過這個制度轉換機會去做修正,而非漠視此現象,造成醫療人力短缺。他指出,醫療體系快崩盤了,尤其在兒科領域,對於醫療人力的需求較其他科別為甚。根據台灣兒科醫學會所做的試算報告,台北市六家醫學中心的兒科,若採用DRG支付,其中四家虧損高達20~40%。

謝天仁:追求品質,不追求服務量

謝天仁則表示:健保長期以來採總額給付制,造成部分醫療機構為了營利而努力衝高服務量,以看診量、檢驗量、開刀量衝高收益。但是,對病人來說,如果開一刀可以好,為什麼要開兩刀,如果不必照CT、MRI就能夠痊癒的,為什麼需要做這些檢驗?健保原有總額給付的邏輯,使得治療量越大者,越能得利,但是,卻造成病人及家屬的負擔。良好的健保制度,應當鼓勵追求醫療品質,而不是追求服務量。

吳肖琪:DRG獎勵好醫師

吳肖琪長期以來研究國內外DRG制度,早在健保還沒開辦之前,就關注這一議題。她認為,DRG制度可以幫助民眾更客觀地去評量每家醫院、每位醫師的醫療品質,比如髖關節置換手術,目前平均住院期是七天,但有些醫生的患者術後三天就能出院。這些醫生的技術好、醫療費用低,但以目前論件、論服務量計酬的方式,健保給予住院期長者較高的給付。因此吳肖琪表示,DRG採取論病計酬方式,對於醫療品質好的醫師,會帶來鼓勵作用,至於複雜的重症或併發症等,則宜採取專案審查,實支實付。

實施DRG會造成醫療人球?

對於各界所關注的,實施DRG是否會造成醫療人球?龐一鳴拿出數據說明,DRG實施前後的醫療效率與品質比較,實施DRG的項目「三日內再急診率」下降7%,「14日內再住院率」下降6.8%。主持人也再度追問,外界對於DRG制度可能導致人球的疑慮,龐一鳴則指出,依統計數據而言,轉院率未見上升,同時健保署也可以透過健保卡資料上傳及資訊系統,即時監控是否有不當轉診情形。

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關於如何預防人球,謝天仁表示:「DRG用一句話來講:包你很快好。」他同時指出,DRG第一、二階段並沒有觀察到人球的問題,但健保署也應該要設計相關機制,例如消費者有哪些申訴管道等配套措施,來預防人球問題。

黃富源大聲疾呼,目前急重症的醫療人員嚴重不足,應該正視急重症醫師的困境,不要讓急重症醫生苦哈哈,除了面對出不了院的重症病患,還要面臨後台大老闆的叮囑,縮短病人住院期程。臨床上,外科相對容易執行DRG,但是,一位七八十歲的病患他可能同時有糖尿病、痛風、肺炎……,在內科要怎麼用一個DRG編碼去分類?

吳肖琪指出,不在DRG定額內的病例,應採逐案審查。現有制度採取總量給付,在沒有採用DRG的項目,同樣採取抽樣審查。但是可以考慮,是否將DRG現有2.5~89百分位的涵蓋範圍,縮小為20~80百分位,以利實務作業的進行。至於DRG的分類爭議,國外是分類到幾百種就實施,而台灣已經分類一千七百種,這種細緻度可以說是台灣人的驕傲,往後如果案件數夠大,可以再做細分。但是,這項制度應當要盡速實施,以因應台灣人口老化,以及逐漸增溫的長照需求。

對於DRG制度的建議

來賓們都同意DRG的立意良善,但是,如何建立更健全的制度,減少各種衝擊,大家也提出不同的建言。謝天仁建議健保署不要躁進,目前11億預算執行三、四、五階段,何不考慮每一階段分期實施?或讓爭議較小的項目先上路,一邊做、一邊調整,尤其是轉碼的問題。他並強調:「DRG沒有失敗的空間。」DRG對於逐步完善健保制度有莫大的意義,以DRG推動醫療效率,醫院才有能量去接受轉診病人,這是健保分級醫療和轉診制度的重要基礎,所以DRG制度不能失敗。

吳肖琪建議,DRG分類可以隨著醫界意見做調整,其次,實施後醫療資訊公開對民眾非常重要,要讓民眾有知的權利,同時讓好的醫生可以出頭。她同時認為透過DRG制度,可以讓健保點值不要一直往下掉,甚至點值應該可以上來,吳肖琪最後強調:「這也是為什麼學界期待健保署和醫界、民眾共同合作,讓DRG在合理的制度下可以永續。」

黃富源則語重心長表示,他支持推動DRG,但實施DRG有其前提,對於現在醫療人力不足,以及過去被低估的給付項目,這些大問題要先做處理,不能夠以過去統計的總量支付費用,來計算DRG給付額,這樣還是忽略了根本的醫療困境。他再補充說,醫院的經營者最喜歡大量的儀器檢驗,健保署應該去檢討管控MRI、抽血等檢驗的成本及使用量,同時也必須宣導民眾珍惜醫療資源。他提到保險公司也是共犯結構之一,住院給付採每日計費,變相鼓勵病患延後出院時間。他強調必須節省這些資源浪費來提高重症醫療的給付。

龐一鳴:持續滾動式檢討

面對DRG及其所帶出的臺灣醫療處境,龐一鳴組長表示,DRG在學理上,全世界都採取滾動式檢討,因為醫療的技術日新月異,醫療費用等也會隨之改變,這些都需要逐年地來做檢討。龐一鳴組長說:「我們一定會本著這個精神,繼續跟醫界以及消費者做協商討論,同時,我們也會盡量地做到資訊公開,讓公眾能夠對DRG議題有更多的參與。」

【本欄係與健保署合作】


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