DRG的議題吵得沸沸揚揚，究竟，DRG對於健保制度有什麼樣的影響，實施後民眾的醫療權益是否受到波及？急重症患者會有變成人球的疑慮嗎？針對目前暫緩實施的第三階段DRG制度，該如何走下去？這個影響臺灣醫病環境的重大變革，需要你我的關心。

本次由先驅媒體社會企業舉辦的《DRGs住院診斷關聯群支付制度》座談會，由資深媒體人石靜文擔任主持人，邀請到陽明大學衛生福利研究所吳肖琪教授、馬偕醫院兒童感染科黃富源醫師、消基會榮譽董事長謝天仁律師以及健保署醫務管理組龐一鳴組長，共同探討「DRGs住院診斷關聯群支付制度」的利與弊。

什麼是DRG？為什麼要實施DRG？

針對大眾所關心的議題，究竟什麼是DRG？龐一鳴解釋說，DRG是一種「包裹式給付」，以統計學的方法，針對疾病做分類，將同一類疾病、類似治療方式分在同組，接著再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等分出細項，再參考過去的醫療費用，計算應支付醫院之住院費用。簡單講，DRG就是藉此而能夠「論病計酬」的一項制度。

事實上，臺灣的DRG制度從2010年就上路，目前已經實施第一和第二階段，原定3月1日全面實施DRG，目前暫緩施行。針對外界對於DRG制度的雜音，龐一鳴表示，目前的健保支付制度是以服務量計酬，一顆藥、一項檢驗等等都是分開計算後加總；簡單的區別，論量計酬是一種「苦勞」的制度，做得越多領越多，而DRG則是一項「功勞」的制度，同病同酬的支付方式，讓醫院或醫師做得越「好」領得越多，注重品質和效率。DRG實施之後，還能夠進一步地做為統計醫療品質、資訊公開的工具，例如，美國就以此做為比較基礎，公開醫院手術的存活率等資訊。 

黃富源：應正視醫療人員服務價值被低估

黃富源對DRG的精神首先表示認同，但是，針對第三階段的DRG制度，他提出三點原因反對：一、不應該使用ICD -9（國際疾病分類第九版）來做為DRG的疾病分類項目，而應該採用分類更細緻的ICD-10（國際疾病分類第十版），才能夠較為公平地給予「同病同酬」支付。二、外科疾病相對容易做DRG的分判，但是，內科、尤其是兒科，疾病的變異性太大，例如肺炎就有病毒性、細菌性、肺積水、囊腫各種情況，要怎麼用同一項疾病編碼一概而論？三、醫療人力的服務價值在原來的健保支付制度就是被低估的，應當透過這個制度轉換機會去做修正，而非漠視此現象，造成醫療人力短缺。他指出，醫療體系快崩盤了，尤其在兒科領域，對於醫療人力的需求較其他科別為甚。根據台灣兒科醫學會所做的試算報告，台北市六家醫學中心的兒科，若採用DRG支付，其中四家虧損高達20~40%。

謝天仁：追求品質，不追求服務量

謝天仁則表示：健保長期以來採總額給付制，造成部分醫療機構為了營利而努力衝高服務量，以看診量、檢驗量、開刀量衝高收益。但是，對病人來說，如果開一刀可以好，為什麼要開兩刀，如果不必照CT、MRI就能夠痊癒的，為什麼需要做這些檢驗？健保原有總額給付的邏輯，使得治療量越大者，越能得利，但是，卻造成病人及家屬的負擔。良好的健保制度，應當鼓勵追求醫療品質，而不是追求服務量。

吳肖琪：DRG獎勵好醫師

吳肖琪長期以來研究國內外DRG制度，早在健保還沒開辦之前，就關注這一議題。她認為，DRG制度可以幫助民眾更客觀地去評量每家醫院、每位醫師的醫療品質，比如髖關節置換手術，目前平均住院期是七天，但有些醫生的患者術後三天就能出院。這些醫生的技術好、醫療費用低，但以目前論件、論服務量計酬的方式，健保給予住院期長者較高的給付。因此吳肖琪表示，DRG採取論病計酬方式，對於醫療品質好的醫師，會帶來鼓勵作用，至於複雜的重症或併發症等，則宜採取專案審查，實支實付。

實施DRG會造成醫療人球？

對於各界所關注的，實施DRG是否會造成醫療人球？龐一鳴拿出數據說明，DRG實施前後的醫療效率與品質比較，實施DRG的項目「三日內再急診率」下降7%，「14日內再住院率」下降6.8%。主持人也再度追問，外界對於DRG制度可能導致人球的疑慮，龐一鳴則指出，依統計數據而言，轉院率未見上升，同時健保署也可以透過健保卡資料上傳及資訊系統，即時監控是否有不當轉診情形。

關於如何預防人球，謝天仁表示:「DRG用一句話來講：包你很快好。」他同時指出，DRG第一、二階段並沒有觀察到人球的問題，但健保署也應該要設計相關機制，例如消費者有哪些申訴管道等配套措施，來預防人球問題。

黃富源大聲疾呼，目前急重症的醫療人員嚴重不足，應該正視急重症醫師的困境，不要讓急重症醫生苦哈哈，除了面對出不了院的重症病患，還要面臨後台大老闆的叮囑，縮短病人住院期程。臨床上，外科相對容易執行DRG，但是，一位七八十歲的病患他可能同時有糖尿病、痛風、肺炎……，在內科要怎麼用一個DRG編碼去分類？

吳肖琪指出，不在DRG定額內的病例，應採逐案審查。現有制度採取總量給付，在沒有採用DRG的項目，同樣採取抽樣審查。但是可以考慮，是否將DRG現有2.5~89百分位的涵蓋範圍，縮小為20~80百分位，以利實務作業的進行。至於DRG的分類爭議，國外是分類到幾百種就實施，而台灣已經分類一千七百種，這種細緻度可以說是台灣人的驕傲，往後如果案件數夠大，可以再做細分。但是，這項制度應當要盡速實施，以因應台灣人口老化，以及逐漸增溫的長照需求。

對於DRG制度的建議

來賓們都同意DRG的立意良善，但是，如何建立更健全的制度，減少各種衝擊，大家也提出不同的建言。謝天仁建議健保署不要躁進，目前11億預算執行三、四、五階段，何不考慮每一階段分期實施?或讓爭議較小的項目先上路，一邊做、一邊調整，尤其是轉碼的問題。他並強調:「DRG沒有失敗的空間。」DRG對於逐步完善健保制度有莫大的意義，以DRG推動醫療效率，醫院才有能量去接受轉診病人，這是健保分級醫療和轉診制度的重要基礎，所以DRG制度不能失敗。

吳肖琪建議，DRG分類可以隨著醫界意見做調整，其次，實施後醫療資訊公開對民眾非常重要，要讓民眾有知的權利，同時讓好的醫生可以出頭。她同時認為透過DRG制度，可以讓健保點值不要一直往下掉，甚至點值應該可以上來，吳肖琪最後強調:「這也是為什麼學界期待健保署和醫界、民眾共同合作，讓DRG在合理的制度下可以永續。」

黃富源則語重心長表示，他支持推動DRG，但實施DRG有其前提，對於現在醫療人力不足，以及過去被低估的給付項目，這些大問題要先做處理，不能夠以過去統計的總量支付費用，來計算DRG給付額，這樣還是忽略了根本的醫療困境。他再補充說，醫院的經營者最喜歡大量的儀器檢驗，健保署應該去檢討管控MRI、抽血等檢驗的成本及使用量，同時也必須宣導民眾珍惜醫療資源。他提到保險公司也是共犯結構之一，住院給付採每日計費，變相鼓勵病患延後出院時間。他強調必須節省這些資源浪費來提高重症醫療的給付。

龐一鳴：持續滾動式檢討

面對DRG及其所帶出的臺灣醫療處境，龐一鳴組長表示，DRG在學理上，全世界都採取滾動式檢討，因為醫療的技術日新月異，醫療費用等也會隨之改變，這些都需要逐年地來做檢討。龐一鳴組長說：「我們一定會本著這個精神，繼續跟醫界以及消費者做協商討論，同時，我們也會盡量地做到資訊公開，讓公眾能夠對DRG議題有更多的參與。」

【本欄係與健保署合作】