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鹿潔身等遭彈劾 監院:普悠瑪ATP故障達631筆 沒人理睬

新頭殼newtalk | 林朝億 台北市報導
1970-01-01T00:00:00Z
監委10日舉行普悠瑪號事故調查記者會   圖:林朝億/攝
監委10日舉行普悠瑪號事故調查記者會   圖:林朝億/攝

針對1071021日普悠瑪號出軌,造成18名乘客死亡,監委調查發現,主因雖然是列車超速,但該車種從103-107年期間,列車自動防護系統(ATP)故障記錄就多達631筆,但調度所從未關心ATP的遠端監測系統也從未連線。因此,提案通過彈劾時任台鐵局長的鹿潔身、台鐵局機務處時任副處長柳燦煌、台鐵局綜合調度所所長吳榮欽等三人,並移送公懲會審理。

台鐵6432次普悠瑪列車於107102114:49自樹林站開往台東站,因列車動力時有時無及停留韌機作動,司機員在八堵站起43公里處擅自關閉ATP(約16:17),關閉後未通報,也沒依規定重啟ATP,隨後列車以141 km/h之高速進入新馬站月台前曲線半徑306公尺彎道處,造成8節車廂全數出軌,導致18名乘客死亡,2百多人受傷。

針對普悠瑪號出軌事件,監委李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財及章仁香提案調查,並對鹿潔身等三人提出彈劾,監院今10日也以110通過彈劾,移送公務員懲戒委員會審理,並於下午舉行記者說明會。

李月德表示,經過資料蒐集、研判,認定這個事故的主要原因是超速。他們發現,駕駛員在出事前的6.92公里,以平均每小時144.8公里高速駕駛。事故發生時,列車則以每小時141公里速度,超過當地速限的每小時75公里,以致於出軌。

李月德說,駕駛員駕駛期間之所以慌張,主要是因為車輛主風泵異常,列車動力時有時無,所以,駕駛員一直無法排除這個狀況;而控制超速的ATP系統又被司機員關掉,且普悠瑪號列車的ATP遠端監視記統也未連線,讓調度所無法從螢幕上判斷該ATP被關掉。

監委也發現,事故發生時,速度的把手被駕駛員推到頂的每小時140公里,但煞車把手卻放在零,幾乎沒有煞車。

李月德以「起司理論」說明這個事故說,當很多環節都有漏洞,也就是組織、設備、程序、人員、環境等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,就會發生這個事故;如果只要當時任一環節能有效處置,事故就不會發生。

對於鹿潔身遭彈劾,監委認為,他久任台鐵局各階層職務,並經栽培拔擢到局長一職,但在大里事件之重大行車事故後,還不能記取教訓,體認ATP及其遠端監視系統對行車安全的重要性,善盡指揮監督之責。本次事故主因台鐵局於行車安全的組織文化、設備保修、程序操作、人員訓練、駕駛環境等各項長期以來缺失,在多重構防護同時失效下,終於導致事故發生,顯見鹿潔身有疏於指揮監督之責。

監委認為,柳燦煌曾辦理普悠瑪號列車採購,並未審查日車公司提供的測試程序書,僅將列車防務無線電(TPSR)及行車調度無線電話(TDRS)列入檢查程序,而未將ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準,以致於列車進行檢測時,未能檢測ATP遠端監視系統未作動,且未連接乾接點等情事,就將列車投入載客營運。

監委也發現,從103-107ATP故障之登記紀錄就有631筆,調度所從未關心ATP故障故障表所載的紀錄。

對於普悠瑪號列車的APT遠端監視系統從103購入到107年出事,一直都沒有連線,調度所的行控士接受監委約談時認為,遠端監視系統是機務處的問題,他們的人手不夠,對各單位送來的書面記錄,他們也沒有去看。

但監委方萬富認為,機務處的職責是維修保養。吳榮欽應該負責保管使用。如果APT發生故障,駕駛員就會記錄下來,作為表冊,給調度所的調查員,調查員也會做一個表冊,從103107年之間,共有631筆資料。大里事故後,也花了1800萬元改良APT系統,但「一個所長在56年期間不曉得這個事情,所以他的違失相當嚴重」。

針對107年10月21日普悠瑪號出軌,造成18名乘客死亡,監委調查發現,主因雖然是列車超速,但該車種從103-107年期間,列車自動防護系統(ATP)故障記錄就多達631筆,但調度所從未關心

提案通過彈劾時任台鐵局長的鹿潔身、台鐵局機務處時任副處長柳燦煌、台鐵局綜合調度所所長吳榮欽等三人,並移送公懲會審理

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