針對107年10月21日普悠瑪號出軌，造成18名乘客死亡，監委調查發現，主因雖然是列車超速，但該車種從103-107年期間，列車自動防護系統（ATP）故障記錄就多達631筆，但調度所從未關心，ATP的遠端監測系統也從未連線。因此，提案通過彈劾時任台鐵局長的鹿潔身、台鐵局機務處時任副處長柳燦煌、台鐵局綜合調度所所長吳榮欽等三人，並移送公懲會審理。
台鐵6432次普悠瑪列車於107年10月21日14:49自樹林站開往台東站，因列車動力時有時無及停留韌機作動，司機員在八堵站起43公里處擅自關閉ATP（約16:17），關閉後未通報，也沒依規定重啟ATP，隨後列車以141 km/h之高速進入新馬站月台前曲線半徑306公尺彎道處，造成8節車廂全數出軌，導致18名乘客死亡，2百多人受傷。
針對普悠瑪號出軌事件，監委李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財及章仁香提案調查，並對鹿潔身等三人提出彈劾，監院今（10）日也以11比0通過彈劾，移送公務員懲戒委員會審理，並於下午舉行記者說明會。
李月德表示，經過資料蒐集、研判，認定這個事故的主要原因就是超速。他們發現，駕駛員在出事前的6.92公里，以平均每小時144.8公里高速駕駛。事故發生時，列車則以每小時141公里速度，超過當地速限的每小時75公里，以致於出軌。
李月德說，駕駛員駕駛期間之所以慌張，主要是因為車輛主風泵異常，列車動力時有時無，所以，駕駛員一直無法排除這個狀況；而控制超速的ATP系統又被司機員關掉，且普悠瑪號列車的ATP遠端監視記統也未連線，讓調度所無法從螢幕上判斷該ATP被關掉。
監委也發現，事故發生時，速度的把手被駕駛員推到頂的每小時140公里，但煞車把手卻放在零，幾乎沒有煞車。
李月德以「起司理論」說明這個事故說，當很多環節都有漏洞，也就是組織、設備、程序、人員、環境等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，就會發生這個事故；如果只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生。
對於鹿潔身遭彈劾，監委認為，他久任台鐵局各階層職務，並經栽培拔擢到局長一職，但在大里事件之重大行車事故後，還不能記取教訓，體認ATP及其遠端監視系統對行車安全的重要性，善盡指揮監督之責。本次事故主因台鐵局於行車安全的組織文化、設備保修、程序操作、人員訓練、駕駛環境等各項長期以來缺失，在多重構防護同時失效下，終於導致事故發生，顯見鹿潔身有疏於指揮監督之責。
監委認為，柳燦煌曾辦理普悠瑪號列車採購，並未審查日車公司提供的測試程序書，僅將列車防務無線電（TPSR）及行車調度無線電話（TDRS）列入檢查程序，而未將ATP遠端監視系統列入檢查項目及標準，以致於列車進行檢測時，未能檢測ATP遠端監視系統未作動，且未連接乾接點等情事，就將列車投入載客營運。
監委也發現，從103-107年ATP故障之登記紀錄就有631筆，調度所從未關心ATP故障故障表所載的紀錄。
對於普悠瑪號列車的APT遠端監視系統從103購入到107年出事，一直都沒有連線，調度所的行控士接受監委約談時認為，遠端監視系統是機務處的問題，他們的人手不夠，對各單位送來的書面記錄，他們也沒有去看。
但監委方萬富認為，機務處的職責是維修保養。吳榮欽應該負責保管使用。如果APT發生故障，駕駛員就會記錄下來，作為表冊，給調度所的調查員，調查員也會做一個表冊，從103到107年之間，共有631筆資料。大里事故後，也花了1800萬元改良APT系統，但「一個所長在5、6年期間不曉得這個事情，所以他的違失相當嚴重」。
