2021年4月2日約9:28台鐵發生太魯閣號事故，造成49死、213人傷，歷經1年多的調查，國家運輸安全調查委員會今(10)日公布最終報告，其中事故可能肇因總計5項，包含大貨車在停工期間進入工地、工地主任未攜帶台鐵局借予的調無線電導致無法緊急通話、列車以時速123公里撞上大貨車出軌等。

運安會今日公布最終調查報告指出，太魯閣號事故可能肇因總計5項，1.施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，不料大貨車在行駛過程中熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。

2.大貨車熄火後，工地主任未通知車輛維修業者協助，而是要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，想利用兩電瓶相接的方式重新發動大貨車，並使用吊帶連接挖掘機挖斗上的掛勾與大貨車左側立柱，且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。3.因吊帶未固定，導致大貨車向下滑動，且該施工便道未設有安全護欄，最終大貨車停止於東正線軌道上。

4.工地主任未攜帶台鐵局花蓮工務段人員於事故前借予的手持式行調無線電，無法使用行調無線電的緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。5.事故列車約9:28時，於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度，駛出和仁隧道南口，事故司機員約有18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時，司機員可能目視滑落至軌道上的大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，但仍無法阻止列車於緊急緊軔後1秒以123公里/時速度撞上大貨車。

對於此案件，運安會也提出16項改善建議，包含台鐵局應明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制、檢視並強化官方網路平台與列車上的乘車安全資訊、提供台鐵局工程發包承辦及查核人員完整的施工影響運轉安全的評估訓練等。另外，也呼籲交通部，應重新檢視組織分工，明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運組織的專責化。