前年10月27日普悠瑪翻覆出軌事件,釀18死、近300人輕重傷。今(19)日國家運輸安全調查委員會公佈調查結果,除有多達50項肇事因素,另也發現列車確實超速,該路段原行駛速度應要維持在75公里以下,翻覆前列車時速卻高達140公里。但運安會也強調:「不能全歸咎於司機」,更多問題歸屬是在台鐵本身制度上。
出事的過彎路段,規定傾斜式列車行駛速度都要在時速85公里以下,而普悠瑪又特別被規定要再慢10公里,因此,應在75公里以下。但據運安會調查顯示,從列車間式控制系統(TCMS)馬達上速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾斜裝置內(TC)感測內第二軸轉速器輸入資料,3個資料數據都顯示,最後是140公里超速,誤差只有正負每小時1公里。而行車紀錄器資料也證實翻車前列車確實超速,誤差僅5公里。
運安會主委楊宏智表示,雖然這輛普悠瑪的司機員超速,但不能完全究責於他,並可以藉此看出台鐵對於司機員的規範、訓練都沒有落實。他指出,在航空上會分別訓練,不同種機種都要擁有不同機種的證照,但台鐵並沒有這樣的規範,司機員對於該車型的熟悉度將嚴重影響他的操作。
普悠瑪事故主任調查官林沛達也表示,從錄音存檔聽起來,司機員在意外發生前8秒,不斷在忙於排除空壓機故障,從文字紀錄並通聯紀錄來看,能推測的出他十分手忙腳亂。另外,司機員在行車時關閉ATP,照理說,行控中心第一時間要知悉,在此案中卻沒有,而司機員在駕駛時,一下要看儀表板,一下要看外面指示,又是二線司機,在各方壓迫下更顯得壓力沉重。
運安會已對台鐵提出18項改善建議,並要求台鐵90天內提回覆意見,若未達標準會繼續列管。