2018年10月21日普悠瑪火車翻覆出軌，釀18死、291人輕重傷的慘劇。國家運輸安全調查委員會於今（19）日公佈最終調查，直指事故為多達50項因素造成，其中包含台鐵局未落實規範管理，才釀成超速失控情形。而運安會也針對4大單位包括交通部、台鐵局、鐵道局及普悠瑪列車供應商提出27項改善建議，並進行追蹤列管。

歷經1年2個月的調查，運安會發現有多達50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

又因台鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

綜合上述所指，運安會提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，其中交通部1項、台鐵局18項、鐵道局3項及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社5項。後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議追蹤列管。