大悲無言！每當重大交通事故剛發生的前幾天，本魯通常都是保持沉默，也希望大家冷靜。
因為無論是輿論瘋狂「獵巫」式的追究兇手，或是無恥「造神」式的吹捧英雄，都只是想趕快把責任歸咎於某一個人或某些少數人。
但是一個重大意外的發生，原因往往不是單純的在於人，而是背後很複雜的系統性因素。因此每次發生空難，就會有專家提到「海恩法則」。
「海恩法則」是指每一次空難的背後，都是先有29次輕微事故、以及300起瀕臨事故的徵兆，還有1,000起與事故相關的潛在問題。傷亡之慘重絕不下於空難的鐵道災難，原因當然也適用「海恩法則」。
司機為何拒絕委任辯護律師？
2018年10月21日16時50分，由樹林開往台東的台鐵6432次普悠瑪列車，經過被列為原本不停靠的招呼站新馬車站時，因超速出軌並導致列車第3至第8節車廂側翻或翻落邊坡，排列扭曲呈W字形。
本次事故，全車共有18人死亡，215人輕重傷，這是自2013年普悠瑪列車營運後首次造成乘客死亡的事故，也是台鐵自1991年以來最嚴重的鐵路事故。
事發不到30小時，10月22日晚間11點，宜蘭地檢署就將也在車禍時頭部受傷，還坐在輪椅上的司機尤振仲傳喚到案，在歷經18小時20分的漫長偵訊後，竟依業務過失致死罪嫌，聲請羈押禁見。
尤振仲起初不但拒絕簽字委任家屬聘任的辯護律師，甚至拒絕醫院安排的身心科醫師探視。至於檢察官對尤振仲的羈押禁見聲請，宜蘭地院法官在10月23日凌晨5時20分，裁定以50萬元交保，限制住居及出境出海。
台鐵局長鹿潔身表示，車禍當下該列車的ATP（自動防護系統）遭尤振仲關閉，而火車上的ATP就像是汽車的自動煞停系統，除了會提醒司機員該路段速限多少，速度過快還會協助減速煞車，因此關閉ATP會導致列車超速後出軌翻覆。宜蘭地檢署也初步判定，事故原因是司機過彎時超速。
尤振仲拒絕委任辯護律師，也拒絕身心科醫師探視，顯然在車禍後壓力極大，不願回醫院，反而希望自己被羈押禁見。因為這時候還會有動機來找尤振仲施壓串供的，也就只剩他的長官，甚至是主管交通事務的官員。對尤振仲來說，現在最安全，不會被施壓頂罪，甚至被殺人滅口的地方，就是看守所了。
從車禍當時車站的監視錄影來看，列車是高速行駛，要通過300公尺的大彎道，在幾乎無煞車減速的狀況下撞向月台，然後噴飛翻覆。如果再加上司機關閉了該列車的ATP，人為疏失的責任當然逃不掉。
但是台鐵的反應卻很奇怪，事發前一周，也是在周日，普悠瑪列車就發生了脫軌意外，顯然車況有問題。意外發生前，司機也持續回報異常，為何台鐵堅持仍要該列車繼續行駛？尤其是在10月24日立法院裡台鐵局長鹿潔身備詢時仍一再指出「司機關閉ATP沒有通報！」、「行控中心也看不出來！」。
司機與行控為何各說各話？
2007年6月15日，宜蘭大里車站發生列車對撞事故，造成5死17傷的慘劇，當時就是因 電力機車的司機認為ATP會對行車造成困擾，所以擅自決定關閉，卻又以超過編組速限時速75公里的時速90公里運轉，在視線不良又誤判號誌下，導致煞車距離不足，才會撞上電聯車。
事故後台鐵宣稱，為了防止日後還有司機在行進間自行關掉ATP，將斥資數千萬，讓所有列車加裝遠端監視系統，若列車ATP在行進中遭司機關閉，無線電會發出訊號給行控中心，而行控中心就會立即顯示車輛編號警報。
那麼為什麼11年後發生更嚴重的意外時，就算司機沒通報就擅自關閉ATP，行控中心也該在第一時間接到警訊，為何事發幾天後仍在各說各話？如今答案出來了！2018年10月24日《新頭殼》報導〈漏普悠瑪！ 台鐵承認：尚未安裝ATP遠端監控系統〉：
「台鐵副局長杜微今（24）日承認台鐵普悠瑪號『全部未裝設』遠端監控設備，才使得行控中心無法得知即時狀況，必須由司機員主動回報。而這是不是造成宜蘭普悠瑪翻車事故的主要因素？則必須由檢調逐步釐清。
普悠瑪翻車事故目前調查指向人為因素，司機員關閉ATP後，台鐵竟未及時察覺。杜微指出，調閱無線電通聯紀錄後，並未發現司機員向調度員報備要關閉ATP，調度員並不知情，因而未根據SOP配合因應。……
台鐵表示，所有車種包含太魯閣號均有遠端監控系統，台鐵與無線電廠商合作的採購標案，並由廠商負責改裝，但當年尚未引進普悠瑪號；至2012年引進普悠瑪號後，共有19列編組，截至目前均未裝設遠端監控系統。
台鐵也承認，ATP難免會故障，目前列車ATP若遭關閉，雖要求司機員主動回報故障或關閉原因，並於下一停靠站重新開啟，但目前確實無法明確掌握列車ATP狀態，也就是說，當ATP被關閉而未回報，台鐵無法得知。……」
台鐵到底在為哪個高層護航？
司機尤振仲在關閉ATP後，究竟行控中心第一時間是否知情？知情後的處置又是什麼？這些當然有待司法調查後釐清？但從目前的跡象看來，台鐵高層顯然是要將責任全丟給司機一人扛起。
根據「海恩法則」，司機關閉ATP後又在過彎時超速，當然有他該負的刑責。可是背後結構性的因素若不檢討，那麼這次罹難的18條冤魂，就是11年前大里撞車事件的「抓交替」。因為結構性的因素無法改善，日後必然還會有冤魂。
台鐵在大里事故後痛定思痛，將所有車種從最高級的太魯閣號，到一般通勤列車，都裝了遠端監控系統。台鐵既然能花費巨資，將全台所有列車都改裝。偏偏對於事發多年後才引進，車輛價格甚高，速度也超快的傾斜式列車普悠瑪號，又行駛在相對較危險的東部路段，反而沒裝遠端監控系統，這跟常理不符？
2012年12月13日《新新聞》1345期的封面故事〈價高、效益低，一見總統就過關？〉，提到馬英九總統在2010年7月12日，接見日本住友商事株式會社社長岡素之等人，根據雙方會談紀錄，馬英九望引進日製傾斜式電聯車技術，提供西部幹線行駛，而岡素之也回說該社已有在台組裝生產傾斜式電聯車的計畫，希望總統鼎力支持。
接著在2010年8月26日，台鐵採購車廂招標規範就更改了。從原來的太魯閣號乘坐品質0.3m/s2（秒平方公尺），放寬至0.8m/s2（秒平方公尺）。2010年12月29日，住友會社的日車團隊得標，就是目前行駛的普悠瑪列車。
招標規範為何在住友商社會長見了馬英九之後就修改，時間上的巧合引發立委段宜康質疑，高速過彎的乘坐品質0.3m/s2變成較不舒適的0.8m/s2，且決標價更貴上2千萬元。文中直指：
「台鐵審標會議上，已有三位審標小組的台鐵技術人員提出異議，卻未被採納，台鐵副總工程司李景春在決標後示警，如不修正錯誤，將來驗收、營運恐怕都會有問題」。
另外為了合乎普悠瑪號與月台間的差距，台鐵甚至敲掉5個車站的月台。被立委批為花百億買到「假太魯閣號」。該文結論就是：
「不論馬英九是否與採購案有關，但是總統站到第一線，時值競標期間還會見投標廠商，這種瓜田李下的做法，真的讓人有非議的空間。」
18條人命的慘劇，若交由台鐵現在「球員兼裁判」的行保會調查，大概永遠查不出「海恩法則」，更別妄想敢調查台鐵為何不在最貴的普悠瑪號上裝設遠端監控設備？原來台鐵在普悠瑪號上裝的是孝維。
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