復興航空GE235 104年2月4日墜落在北市南港區基隆河段,造成機上乘員43人死亡、15人輕重傷,以及地面2人受波及。飛航安全調查委員會30日發佈最終調查報告,直指事故原因主因為機師未遵守飛航程序,加上溝通不良,一連串失誤肇成悲劇。

飛安會30日上午召開「復興航空GE235飛航事故調查報告發布記者會」。據調查報告顯示,飛機於爬升階段時,2號發動機便發生問題,但飛航組員未能確實執行手冊內規範,亦未能依程序執行改正措施,以致誤收回並誤關正常運作的1號機油門,最終導致事故發生。

針對飛航操作部分,飛安會發現,駕駛員發現自動起飛動力控制系統(ATPCS)的備動燈號未亮起時,卻仍未放棄起飛,另一方面,復航也未將ATR72-600機型備動情況,明確規範於相關指令、程序及通告文件中。

飛安會指出,在2號機出現非指令性自動順槳後,駕駛員在採取動作前,也未執行手冊內規範的故障辨識程序,造成操控駕駛員對推力系統故障特徵與辨識混淆,將正常運作的1號機推力降低。

此外,調查報告也顯示,駕駛員未能遵守ATR72-600機型不正常與緊急狀況的標準作業程序,造成駕駛員誤關正常運作的發動機油門並誤關該發動機,駕駛員也對於失速警告未能採取及時有效的反應,當駕駛員欲重新啟動發動機時,飛機已經失速且高度過低,無法挽回。

另外,飛安會也說,飛航組員未能有效溝通、協調,以及運用威脅與疏失管理策略,以致危及航班的安全。