蔡筱穎觀點》評估遠期醫療成本法國健保系統報銷減肥藥物

法國政府決定破天荒為這兩款高昂藥物「買單」，基本報銷 65%，若合併其他慢性病可達 100% 全額報銷。衛生部長里斯特（Stéphanie Rist）表示，「我感到非常自豪，因為我們是歐盟第一個以長期、常規醫保形式提供報銷的國家。」里斯特指出，由於許多患者同時伴有高血壓或糖尿病等併發症，「幾乎所有患者」都應能享受全額報銷。法令還明確規定，處方將「保留」給在專業機構工作的醫生，例如專門的肥胖症中心、大學附屬醫院或醫療復健中心。這項謹慎措施解釋了針對醫療保健系統的成本以及濫用風險的斟酌，里斯特指出，這項措施目標人群約為一百萬人。

其實法國早在 2024 年就上市了這兩種藥，但一直未列入報銷制度。現在決定讓週纖達和猛健樂進入國家醫療保險報銷體系，主要是公共衛生、醫療經濟學與政治現實三個因素共同作用的結果，而不是單純因為這兩款藥「減肥效果很好」。

法國衛生部與國家衛生管理局（HAS）近年逐漸採取與糖尿病、高血壓相似的思路，將肥胖視為國家層面需要長期治療的慢性疾病，而不是單純「個人自律或外貌問題」的生活方式問題。因為肥胖危機已成國家財政與醫療的隱形炸彈，根據法國 2024 年的全國超重和肥胖流行病學調查，約有18% 近一千萬的人口患有肥胖症。

政府早在 2024 年政府就允許憑內分泌專科醫生處方購買這類藥物，隨後放寬限制，讓普通家醫科醫生也能開立處方。這使得基層醫療網絡具備了足夠的吞吐量，能有效應對納入健保後迎來的龐大患者需求，截至今年1月底，法國有超過7萬名患者正在接受猛健樂治療。

可是，重度肥胖患者往往會帶來更高的後續醫療支出，如第二型糖尿病、心血管疾病、高血壓、睡眠呼吸中止症、脂肪肝、關節置換手術、失能與病假成本。政府估量遠期醫療成本更高，與其放任這一千萬人在未來十幾年內進出醫院、消耗更龐大的重症醫療資源，不如在前期透過藥物控制體重，從根本上降低國家未來的整體醫療支出。

在週纖達和猛健樂上市兩年後，法國政府才允許健保系統報銷，主要是與推出週纖達的丹麥知名製藥公司諾和諾德(Novo Nordisk)以及推出猛健樂的美國藥廠巨擘禮來（Eli Lilly）的價格談判拖了很久。法國醫保制度通常不接受美國式高藥價，因此政府先要求實際療效證據，再談判價格後才同意納入報銷。

以週纖達為例，2024年上市前，曾在2022 年 7 月進入法國允許部分患者提前使用的「早期使用計畫」，當時大約有數千名重度肥胖患者獲得週纖達用藥資格，2023年9月早期使用制度依法結束，當時有數千名患者已經使用週纖達超過一年，若突然停藥，可能體重反彈和共病惡化，臨床上不合理現象使得患者團體與醫師強烈反對。

2023年到2026年，週纖達先是等待國家衛生管理局就藥效安全，是否比現有治療更好，醫療服務價值，相較現有治療的改善程度等項目進行評估，評估結果是醫療價值重要，確認這些藥物不只可帶來約 15%～25% 的體重下降，也證實它們能顯著降低心臟病發作、中風等重大心血管事件的風險達 20%。

但相較現有治療的改善只有「輕度改善」，因此政府沒有理由接受極高價格，健康產品經濟委員會（Comité économique des produits de santé）持續壓價，從法國政府角度，如果有一百萬名潛在病人，一個月 300 歐元，一年可能數十億歐元支出，在此談判期間由諾和諾德免費維持部分老患者的治療。

2026年政府與製藥公司談判成功的關鍵在於，政府接受肥胖是慢性病，週纖達和猛健樂具備預防醫學價值，脫離了美容減肥藥的範疇，重點從「減肥藥」轉向「肥胖治療藥」，被認為可能改變重度肥胖治療模式，滿足了健保給付的嚴格臨床審查標準。法國政府是以整體醫療成本來判斷，若能避免未來大量糖尿病、心血管疾病和減重手術，部分藥費可能被節省的醫療支出抵消。

在宣布報銷制度前，患者完全自費，每月約 300至400 歐元，對很多法國家庭而言負擔很重，結果形成一種現象，有錢人能用最新減重藥，低收入重度肥胖患者反而無法取得治療。統計數據顯示，肥胖率在經濟弱勢族群中往往比例更高。

醫生克萊蒙表示，「我們常常感到格外尷尬，因為我們必須向那些真正受益於治療的患者解釋，能否繼續治療取決於他們自身的經濟能力，」國家衛生管理局指出，如果這些治療費用由國家醫療保險系統報銷，可能會給公共財政帶來沉重的負擔。醫生們都了解，「要為所有人報銷是不可能的；那將使法國的預算不堪重負」，因此「在公立醫院工作，我看到很多患者負擔不起治療費用，儘管他們可能是最需要治療的人。」

許多病友團體和患者組織持續向政府施壓，認為這造成醫療不平等。法國一向強調全民醫療，因此政府最終選擇在重度患者群體中提供補助。健保報銷能讓多達 100 萬名真正有醫療需要的低收入或重度肥胖患者，跨過經濟門檻獲得規範化治療。

對於政府的決定，法國肥胖症協會全國聯盟主席喬利（Anne-Sophie Joly）指出，雖然這並非「靈丹妙藥」，但「開闢了新的治療途徑，能夠幫助肥胖症患者減少併發症」，「報銷也有助於減少不平等現象，讓更多人能夠獲得這種治療。」

不過，新政策的報銷是有條件的，適用於體重指數（BMI）≥40 或 BMI≥35且合併糖尿病、高血壓、睡眠呼吸中止症等共病患者，而非一般超重人士。其次，肥胖病患必須先接受至少 6 個月營養與生活方式治療，若體重下降不足 5%，才可報銷用藥，而初始處方需由專門肥胖中心或專科醫師開立，藥物治療仍須配合飲食調整和增加體能活動。

這顯示政府其實相當擔心，美容性濫用，長期財政負擔，不清楚的終身用藥成本，停藥後體重反彈問題，因此採取的是「高度管制的報銷模式」，而非全民皆可取得。

儘管這被視為一項重大的公共衛生福利，但法國國內也存在擔憂，醫療財政的沉重負擔，即使政府只報銷 65%，其餘由補充醫療保險或患者負擔，面對百萬級別的需求人口，長期而言仍是一筆天文數字，因此要透過嚴格資格限制控制財政風險與濫用問題

醫學界也呼籲，藥物只是手段，具治標不治本的風險。法國迫切需要像「抗癌計劃」那樣制定一個 10 年的長期抗肥胖規劃，從飲食結構、生活環境和預防醫學下手，否則僅靠健保「餵藥」無法根治極易導致肥胖的現代社會環境。