去(112)年4月22日，台鐵一列由宜蘭縣南澳站開往新北市樹林站的區間車，於5時7分闖紅燈，導致列車煞停，擠壞道岔，對此，國家運輸安全調查委員會公布調查報告表示，肇因是一連串人為疏失導致，司機員已調離職務不得再擔任駕駛工作並記過，其他3名人員也申誡處分。
去年4月22日，台鐵一列由宜蘭縣南澳站開往新北市樹林站的第4111次區間車，於5時7分闖紅燈，冒進顯示紅燈地出發號誌機，導致ATP列車自動防護系統啟動緊急緊軔將事故列車煞停，過司機員將其關閉繼續行駛，列車行駛越過未開通的南澳站道岔造成尖軌變形，並繼續往下一停靠站行駛，所幸該起事故未造成傷亡。
因此運安會介入調查，並於昨日公布最終調查結果昨出爐，肇因指向5原因，包含司機員誤認南澳站出發號誌機為綠燈，即依南澳站錯誤顯示出發號訊操控列車向站外行駛，導致闖紅燈；且闖紅燈後，雖然ATP立即啟動，但司機仍以為是ATP故障才會啟動，所以繼續向外行駛擠壞道岔。
而當天南澳站上行出發號誌機視距條件不良，也不利於司機員確認出發號誌；值班調度員以手動方式，擬預設停放在股道事故列車的上行出發路徑，卻錯誤設定其他股道出發路徑，直至事故列車發車時，均未發現並修正；南澳站值班站長也在待命時段，未依規範親自對事故列車顯示出發號訊，交由未符合資格的值班站員辦理。
對於種種的失誤，運案會建議，台鐵應改善南澳站上行出發號誌機視距條件不良的問題，並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題；另也要求台鐵檢視司機員模擬機訓練內容，增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境。
對此，台鐵公司回應，事故發生後，已將該名司機調離職務，不能擔任駕駛並記過處分，其他未依規定執行工作之行車人員包括值班站長、站務佐理、調度員等，經審議予以申誡一次至申誡二次處分。
另外，台鐵也透過安全管理系統PDCA機制，進行現場環境會勘完成增設預告出發號誌機以改善視距，加強全體司機員教育訓練及ATP紀錄考核，並將考核司機員ATP操作資料中異常紀錄，列入公司領先指標，提早發現司機員不良行為，防止類似情事發生。
