（中央社記者汪淑芬台北10日電）國家運輸安全調查委員會今天公布台鐵太魯閣號事故最終調查報告。運安會對台鐵提出運轉安全等9項改善建議。
民國110年4月2日上午約9時28分，台鐵一列由樹林站開往台東站第408次車太魯閣自強號，行經和仁站到崇德站間，列車出和仁隧道南口，撞及一輛先前由軌道上方施工便道，經邊坡滑落而停止於軌道上的大貨車，列車8節車廂全部出軌，造成2名司機員及47名乘客共49人死亡，1名清潔人員及212名乘客共213人受傷。
運安會對台鐵提出9項改善建議，首先就是在運轉安全部分，應明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制，納入契約要求，並於投標須知中強調其重要性，以充分揭露安全規範。
運安會認為，台鐵應揭露的安全規範，至少應包含10項內容，前5項為：施工前風險識別及評估原則、定義斷電封鎖實施條件並設置配套程序、明訂工區範圍且須納入所有受施工影響可能區域、要求每日施工通報機制、門禁管制設施及措施（排除施工廠商）。
另5項為：定義監造廠商工地巡查時間及人數、虛驚事件的改正及審核、緊急通報流程及手持式行調無線電申借與訓練、律定緊急聯繫電話公告及使用、施工對列車運轉具潛在危險處應設置軌道異物入侵主動偵測設備並提供適當防護措施指引、施工人員由台鐵局直接執行安全訓練。
其他8項對台鐵提出的改善建議如下：
一、建立變動管理制度，明訂人員作業、工程技術、組織人員等變動前須進行危害辨識、經適當風險評估並擬訂控制措施。
二、提供台鐵工程發包承辦及查核人員完整施工影響運轉安全的評估訓練，提升稽核及審查能力。
三、重新檢視工期追加的計算方式，避免廠商因趕工及成本考量，忽略施工安全防護。
四、參考國際規範，考量如車間通道及玄關的車廂結構撞擊緩衝區，重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控。
五、檢視並強化官方網路平台與列車上的乘車安全資訊，確保涵蓋事故後乘客所需的緊急應變與安全設備使用資訊。
六、檢視並強化各車型列車的行車應變安全設備、車長所需的安全設備相關技術文件、以及車長訓練與技能檢定方式，以利緊急應變的執行與成效。
七、強化運轉、維修及車長的手冊品質管理，確保文件內容有效性，且相關人員能取得有效版本。
八、評估安裝符合國際建議標準的事件紀錄器，並積極應用紀錄器內的安全資料提升行車安全。
運安會也建議交通部，重新檢視組織分工，明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運組織的專責化，以利權責分明。
運安會建議鐵道局，參考國際鐵道安全規範或研究，修訂監理法規納入安全標準或建議措施，如：異物入侵主動偵測系統、隧道防護措施（導引牆或結構護欄）要求、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車內安全及應變必要設備及標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力等，同時檢視並強化行車人員訓練與技能檢定查核機制，確保鐵路營運機構確實執行。（編輯：管中維）1110510
