新北市三峽恩主公醫院9月27日在執行接種站疫苗接種作業時，誤把未經稀釋的BNT疫苗原液，注射於25位民眾，新北市衛生局長今(3)日表示，經市府會同衛福部疾管署及專家組成專案小組調查，查證恩主公醫院未落實疫苗作業SOP程序及相關規範，顯見醫院未盡督導之責，依照醫療法裁罰最高罰鍰25萬元。

陳潤秋說明，事發當天衛生局獲報後，立即責令要求院方啟動醫療關懷及監測，密切觀察25位民眾健康狀況，同時責令院方全面停止施打疫苗一週，當晚衛生局與衛福部疾管署長周志浩及專家學者，透過緊急電話會議討論相關應變作為，隨即派員前往恩主公醫院調查事件發生經過，10月1日會同衛福部疾管署及專家再度前往醫院查核疫苗接種作業程序。

陳潤秋指出，經查該院未落實人員教育訓練，當日未落實交班以致資訊有落差，在未確認檢查疫苗狀況下即為民眾施打疫苗，在疫苗管理、準備、施打應制定更完善流程，醫院未盡督導之責，宜加強教育訓練、制定更完善的接種標準作業流程並監控落實執行。因上述缺失，恩主公醫院除已停止施打疫苗一週外，因涉及未盡督導所屬醫事人員執行業務之責，違反醫療法57條相關規定，故裁處最高罰鍰新台幣25萬元，另因誤打疏失造成疫苗毀損，後續醫院須依中央公告疫苗採購原價賠償。

另外陳潤秋也提到，目前國內正值COVID-19疫苗、公費流感、肺炎鏈球菌等多種疫苗同時開打，各種類疫苗的保存、施打方式都不相同，衛生局會全面針對相關接種流程加強要求，並提醒各醫療院所執行疫苗接種相關作業時務必落實「三讀五對原則」，妥善規劃疫苗接種空間與時段分流，避免誤失，確保民眾健康安全。

恩主公醫院誤打事件發生後，市府衛生局第一時間依「新北市COVID-19疫苗接種異常事件通報及調查」完成通報作業，院方也設立24小時關懷專線安排個案就診，成立專責照護小組持續追蹤，25位遭誤接種原液民眾，有13人預防性入院觀察，目前仍有2人留院觀察中，衛生局要求醫院須持續每日追蹤民眾健康狀況至少28天以上。