台鐵408次太魯閣號4月2日因撞擊落軌工程車而出軌，導致49人罹難，213人受傷。運安會今(23)日公布事故事實報告，運安會指出，當天肇事大貨車(工程車)電瓶曾發生異常及熄火卡住的狀況，工地主任李義祥嘗試用吊帶綑綁拉動時，吊帶脫離鬆脫，導致貨車翻落軌道。而太魯閣號出和仁隧道至撞上墜落軌道上的貨車只有7秒鐘，駕駛已減速、煞車、鳴笛仍難避免憾事。

根據運安會資料，事故當日上午約8點52分左右，大貨車抵達施工地點，但因該車電瓶已有問題，便在彎道處打滑處熄火，李義祥先要求移工拿石頭放在貨車輪胎處當緩衝，之後便要開怪手拉動貨車，前後拉動貨車2次但未成功，貨車右輪因陷入邊坡中便滑落至東正線。

運安會鐵道專業小組召集委員李綱說，根據還原資料，吊帶脫離時間為9點27分，9點28分27秒事故列車出從和仁隧道出來、時速126公里，9點28分33秒TCMS紀錄列車煞車段位已經被放置在緊急位，ATP紀錄車速已開始降速，顯示司機員在9點28分33秒之前已操作緊急緊軔煞車、鳴笛。

李綱說，第一時間沒有公開畫面是因為牽涉到人，火車出和仁隧道到工程車前，移工有揮手，司機反應時間約7秒，但考量到隧道出來變很亮，司機員沒辦法馬上看到眼前狀況，加上同時還有800公尺轉彎半徑，到底實際反應時間剩下多少還要進一步釐清。

運安會指出，今日主要是根據列車上的紀錄器、訪談等資料呈現的事實，後續將對台鐵安全文化包括人員管理、工程管理、工地文化、與承包商互動等，進行全面檢視並提出改善建議，預計明年4月會完成最終調查報告草案。