台灣醫院犯下將愛滋感染者捐贈器官移植的大錯，身為台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天出面表示，這次發生這樣的重大疏失，就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。他呼籲衛生署盡快推動國內各大醫學中心器官捐贈登錄系統的整合，以避免未來再生憾事。

這件轟動國內醫界的醫療疏失，讓台大醫院緊急在今天上午召回所有主管開會檢討，上午也參與了這場檢討會議的柯文哲打破沉默，在媒體面前談到這件事不禁搖頭嘆息，他翻開台大的標準作業程序表示，每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏掉了捐贈者檢驗結果的最後確認步驟，導致一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯。

換句話說，這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果，發生認知錯誤，以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋，未確實按照書面檢驗結果執行確核。柯文哲說，現在器官勸募協調師和檢驗師雙方互相指責，一邊說對方講錯，另一邊說對方聽錯，「不論聽錯、還是講錯，都是台大醫院的錯」。

同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事的柯文哲指出，國內約有10家醫學中心執行器官移植手術，水準都不錯，但因為沒有整合系統，所以器官捐贈的登錄都是各做各的。他以這次台大醫院的教訓，呼籲能夠整合器官捐贈登錄，不要再各自為政。