2歲幼童恩恩確診、昏迷、延宕就醫，最後不治，引發社會關注。監察院調查發現，疾管署副署長莊人祥去年監院約詢時曾稱，「1922客服人員於恩恩家屬進線請求協助時，曾向家屬說明情況危急得自行就醫」。但監院比對衛福部提供的1922電話譯文發現，1922客服人員請家屬持續撥打119或聯繫衛生單位，並請家屬向消防單位說明情況危急，請消防隊立即出車，並未向家屬提及「情況危急得自行就醫」。
去年4月14日新北市中和區2歲幼童恩恩確診發燒、意識昏迷，家屬撥打1922防疫專線及119，卻延宕81分鐘才送醫，恩恩也於19日病逝。監察院衛環委員會12月審查通過糾正衛福部及新北市政府，但並沒提出彈劾。監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊並於日在監察院舉行「恩恩罹患新冠肺炎緊急送醫案」記者會。
相關調查報告日前上網。其中，針對1922防疫專線，監院指出，民眾撥打1922防疫專線，旨在獲得主管機關的有效協助，1922防疫專線對於危急案件，理應發揮「提供正確緊急就醫資訊」及「協助及時通報並聯繫處理」之效能。
其中對於「緊急時能否自行就醫」，衛福部官員於監院111年8月24日詢問時表示：「居家隔離書」已明定「緊急避難外出」不予處罰，並未完全禁止民眾自行前往就醫，並於監院約詢會後補充說明表示：「『感染管制措施』之性質為行政指導文件，並非法規命令或行政規則」等語。
但監院認為，疾管署依據中央疫情指揮中心決議事項訂定之「感染管制措施」，主要雖係供各級主管機關及醫事機構遵循之指引；該部制定「居家隔離通知書」範本內之「應遵守事項」，並明定違反者將遭受刑事處罰（依嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例第13條，處2年以下有期徒刑、拘役或新臺幣20萬元以上200萬元以下罰金），「居家隔離通知書」對居家隔離者係屬行政處分，「禁止自行前往就醫」之就醫管制措施，既已列入應遵守事項，且訂有罰則，居家隔離者已生法律上之規制力。
監院也指出，疾管署副署長莊人祥於監院去年8月24日詢問時表示：「緊急避難外出不罰，1922客服人員於恩恩家屬進線請求協助時，曾向家屬說明情況危急得自行就醫」等語。
不過，監院比對衛福部提供恩恩家屬進線1922的錄音譯文，經查恩恩家屬於案發當日17時42分及18時9分兩度撥打中央1922防疫專線。第1通進線表示難以聯繫中和區衛生所，第2通進線說明家屬撥打新北市消防局119，119執勤員向家屬表示需待聯繫衛生單位始能出車，家屬擔心小孩生命危急等語。
1922客服人員請家屬持續撥打119或聯繫衛生單位，並請家屬向消防單位說明情況危急，請消防隊立即出車，並未向家屬提及「情況危急得自行就醫」。
另查恩恩家屬於當日17時42分第1次進線，客服中心時隔2個半小時，於20時44分始將通報資料登錄於系統，於20時51分電郵通知疾管署區域管理中心，並於20時56分與新北市衛生局電話聯繫，這時恩恩已在雙和醫院救治。
監院批評，1922防疫專線面對恩恩家屬緊急卻聯繫無門之送醫請求，未能明確及時傳遞衛福部所稱「緊急避難外出不罰」、「情況危急得自行就醫」之訊息，也未發揮協助聯繫機關處理之實效。
監院表示，衛福部於監院詢問時所提書面說明雖稱：「當時疫情升溫，1922防疫專線進線業務量大，作業不及」等語，但如何使「危急案件」可以透過1922防疫專線，「得知正確緊急就醫訊息」、「及時協助通報及聯繫處理」，本為中央主管機關之職責義務，疾管署並未律定危急案件之通報處理時效並確保提供有效及時聯繫處理管道，難卸委辦機關之責，衛福部亦難辭督導不周之責。
對此，衛福部於監院詢問時檢討表示，已精進作業流程，律定緊急就醫需求案件之登錄作業時間以10分鐘為原則。
監院表示，雖據衛福部表示，當時1922業務量大作業不及，惟如何使「危急案件」可以透過1922防疫專線「得知正確緊急就醫訊息」、「及時協助通報及聯繫處理」，本為主管機關之職責義務，疾管署並未律定危急案件之通報處理時效並確保提供有效及時聯繫處理管道，難卸委辦機關之責，衛福部難辭督導不周之咎，應該督促所屬確實檢討改善。
