監察院外交及國防委員會議於3月17日針對國防部陸軍第八軍團二○三旅班長柳姓下士自殺案，通過監察委員賴振昌、葉大華調查報告指出，陸軍二○三旅內控管理機制及文化有缺失、心理輔導及自殺防治措施不足、單位與親屬連繫情形流於形式、士官幹部敏感度不足等情事，均核有疏失。監委促請國防部議處相關失職人員並確實檢討改進。
調查報告指出，柳下士於109年11月6日至11月12日依規定休假，經查於11月6日至11月11日休假期間，屢遭上級長官、同仁透過通訊軟體多次聯繫公務，並於11月10日因柳下士未依時任蘇連長口頭律定向其報告班兵開立假單一事而遭責罵，然而事發當時，柳下士已向其代理人(輔導長)報告班兵開立假單，但蘇連長仍認為應事後向其報告。柳下士休假期間卻仍被要求進行公務回報，顯然未落實代理人制度。按二○三旅單位主官（管）要求屬員執行單位回報作法，係與現行國防部規範代理人制度顯有不同，國防部允宜就相關管理措施積極檢討，並應究責該案相關失職人員。
監委調查發現，近年國軍「士兵」申請退場及士官兵自傷比率均高，國防部應儘速檢討相關制度。以柳下士為例，甫入部隊迅即經歷多次單位轉換，新進士官養成不易，本職學能尤為重要，多次環境調整，不僅考驗新進士官適應能力，亦挑戰幹部的領導統御能力。針對不適服的志願役官兵，國防部訂有國軍退場機制。國防部調查稱柳下士曾於109年8月向上級長官表達有離開軍旅的想法，經幹部約談後，柳下士遂改變退伍想法，然此與柳下士之姊表達其弟於109年11月身亡前仍未改變退伍之想法明顯相佐，顯然柳下士對退場機制的理解及感受，與基層幹部接受訊息顯有落差，且單位未確實與柳下士家屬聯繫與釐清。
查近年國軍軍士官兵各級自傷及不適服退場人員數據顯示，「士兵」階級約佔近3年申請退場軍士官兵的9成，且近10年國軍自傷案件中「士官兵」即佔所有案件的7成5，為我國募兵制度推動以來的重要警訊。國防部雖訂有國軍退場機制，但是否確實瞭解軍官、士官及士兵服役情形，尊重人員各別服役意願、明確宣導並落實國軍退場機制，妥適協助士官兵任職及退伍，國防部允宜儘速檢討相關制度，以確保我國防戰力之穩定。
調查報告指出，該案雖經台南地檢署偵查終結，認無足夠證據證明蘇連長對柳下士生前施以不當管教，遂為不起訴處分確定。但柳下士於109年3月起陸續經歷多起影響其身心重要事件，早有徵兆，陸軍二○三旅卻屢錯失關鍵介入協處時間點，致使憾事發生，國防部對於察覺軍官、士官及士兵環境、身心狀態轉換的危機評估顯有不足。國防部就該案調查報告仍多歸咎於柳下士個人議題，監委指出國防部應就該部調查報告中自行指出之系統性問題納入自傷風險管理，方能防範自傷事件於未然。
另查目前軍中雖有心輔官的編制，但面對為數眾多的軍官、士官及士兵，人力比例仍有不足，且對精神疾病之判斷及診療，仍須由專業的精神科醫師進行協處。國防部允宜引入外部專業輔導及精神醫療資源，建立轉介機制，避免憾事一再發生。
近期適逢國際發生烏俄重大戰爭，引發各界關注我國募兵制戰力是否充足，以及延長徵兵制役期之議論。監委表示，近年國防部辦理招募士官兵不易，惟有改善軍中管理文化、確實檢討相關人員管理及退場制度，方能穩定留才於國軍。
