台鐵408次太魯閣號4月2日因撞擊落軌貨車而出軌，造成49人死亡、213人受傷，運安會依據運輸事故調查法相關規定立即派員進行調查，並於今(23)日公布事故事實報告。對此，台鐵表示，尊重調查結果，並已進行6項改革措施，包含強化落實工地現場督導機制及工程稽核、實工地人員行車安全教育等。
運安會今日公布太魯閣號事故報告，其中點出事故工程點有6項管理缺失，包含現場無門禁管理；東新營造任用非法移工，事故現場綁鋼筋作業人員均無工作證；台鐵規範施工廠商每天進場前要通報，東新營造事故當天逕自進入工區作業；肇事工度主任及移工皆無挖掘機證照；台鐵招標須知、聯合大地預算書、設計圖都沒有施工便道防護設施；台鐵原本在工地曾24小時派員看守且有行調無線電，事發前半個月因廠商聲稱鋼模完成就撤掉等。
對於運安會的報告，台鐵表示，尊重調查委員會調查結果，並已進行6項相關安全改革措施，包含強化落實工地現場督導機制及工程稽核、實工地人員行車安全教育等，未來除滾動式檢討持續進行安全改革外，將定期公開說明改革進度及辦理情形，廣納各界建議，以臻周嚴。
台鐵詳細安全改革措施如下：
(一) 台鐵局204件臨軌工程標案全面停工，檢視安全性，並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位，完成查核改善後始能復工，後續將持續落實各項工程管理措施。
(二) 強化落實工地現場督導機制及工程稽核，包括修訂稽核作業工作計畫，明訂每月進行工程查證，並成立各段「工程施工品質稽核小組」與處、局「品質稽核及督導小組」進行稽核作業；另每週進行工地重機械施工統計管制，加強重機械施工查證及工地安全抽查。
(三) 工地安全管理由台鐵局全責辦理，杜絕違規施工。110年5月7日已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」，由台鐵局雇用保全人員及門禁設施，嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。
(四) 落實工地人員行車安全教育，健全緊急通報機制，施工人員(承包商負責人、技師、工地主任、勞安人員) 一律要接受鐵路行車安全講習，不具資格人員不得進入鐵路沿線施工。每日上工前辦理勤前教育、危害告知及工安宣導，並將資料上傳「交通部施工安全即時管理系統」確保落實辦理，且工區監工及瞭望員均全面配發行調無線電以利工程中聯絡通報。
(五) 全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所，優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統(DWS)，預定10月提出改善計畫爭取預算辦理。
(六) 推動SMS安全管理系統，防範風險於未然，並接受鐵道局監理及交通部委派之第三方驗證等方式，落實執行效力。
