武漢肺炎疫情持續延燒，海軍磐石艦爆發國內最嚴重群聚感染，至今累計27例確診，染疫官兵足跡遍布全台，國防部21日晚間緊急召開記者會，國防部長嚴德發率高階將領鞠躬道歉，並列出4項缺失檢討，包含「防疫通報機制未落實」、「未即時傳遞防疫動態資訊」、「聯檢疫調欠嚴謹」、「事前防疫措施規劃不足」。

此次敦睦遠航訓練計劃時間長達一個多月，當艦上官兵出現發燒等症狀時，疫情通報僅到支隊長，並未再上報，讓國防部防患不及。另外，國防部也坦承，未針對執行遠航任務訂立應遵守的防疫措施與相關標準作業程序，仍以境內防疫作為應變，導致艦隊返抵左營港後，相關的檢疫程序、入境條件仍不明確，進而放行確診官兵下船。

國防部表示，會遵照總統「誠實以對，徹底檢討」的指導原則，持續深入進行調查，另外也會全力配合中央疫情指揮中心的疫調工作，後續更會照顧隔離檢疫的官士兵同仁。

國防部將於22日到立法院進行「磐石軍艦染疫案及後續相關防疫處置」專案報告。並針對這次事件彙整檢討改進，並擬好6大後續防疫處置。

國防部提出調查報告如下：

缺失檢討

一、防疫通報機制未落實

(一)依指導計畫支隊於國外航行期間，各駐艦醫官每日1400時彙整該艦就診狀況，回傳支隊醫療小組彙整，由醫療小組長綜合評量病情，並向支隊長報告。

(二)磐石軍艦共 377 員，其中148員有就診紀錄(合計226人次)，發燒個案5員，新冠肺炎篩檢為陰性，餘就診人員中確診13員。

二、未即時傳遞防疫動態資訊

(一)衛福部疾管署於4月3日發布新冠肺炎通報，新增「嗅味覺異常」等項目，國防部於6日持續宣導，本部於7日令轉發防疫管控指導予艦指部，其中包含「乾咳、腹瀉、嗅味覺異常」可能亦為新冠病毒之癥候等內容，艦指部 4 月 9 日才以包裹式軍網電郵傳送支隊。

(二)航行途中，因隨艦醫官未接獲衛福部4月3日所發布之最新疫情資訊，致未察覺喪失味、嗅覺亦為新冠肺炎之臨床癥候；4月9日獲得新增肺炎通報定義後，亦未能回溯追蹤曾喪失嗅、味覺症狀人員。

三、聯檢疫調欠嚴謹

本軍檢疫過程雖參照疾管署現行作為擬訂，惟未將掌握之最新關鍵病癥疫情資訊(嗅味覺異常)，列入個人填寫之「入境健康聲明」勾選項目，疫調作業程序待加強。

四、事前防疫措施規劃不足

艦指部為因應新冠肺炎及流感防疫，雖訂有單位及個人防範措施，但均僅係針對境內防範措施，而未針對執行遠航任務期間，於行前訂立應遵行之防疫措施與相關標準作業程序，致敦睦艦隊即將訪抵左營港前，所適用之檢疫程序、入境條件仍不明確，而不得不以比照其他部會之規定辦理，顯有事前規劃不足之缺失。上述缺失經國防部初步調查確認，敦睦支隊在行前、執行任務期間及休假前的聯合檢疫工作皆未 落實風險管理，導致未能捍衛各道防疫關口，引發社會指摘，嚴重斲傷國軍形象。

後續防疫處置

一、成立應變中心

4月18日支隊官兵發生確診病例，本軍即遵國防部指導，同步成立應變中心，指導處置作為如後：1、已休假返家人員在家待命，要求不得搭乘任何大眾交通工具，並與家屬保持距離、配戴口罩。2、相關資訊一律由中央流行疫情指揮中心發布。3、調查個人接觸史。4、三艘任務艦與碼頭周遭環境實施全面消毒。5、要求全軍配戴口罩。6、依CDC指導完成檢疫隔離所人員安置分配及後續集結點與接駁人員規劃。

二、完成人員運輸計畫

完成人員運輸計畫，檢派專車將支隊717員(除各 艦 9 員留艦隔離)，送至7處檢疫所隔離，並管制完成採檢；另增派7名上校，至各檢疫所配合應變 中心協處；集結地點選用說明： 1、以最短時間、最少集結人數，迅速完成集合，以減少官兵在外接觸範圍。 2、集合地點以場地空曠、通風良好及地標明顯、易於辨識、不易混淆之地點。3、因當時有時間壓力，必須於最短時間內，急於將同仁招回，因此任務規劃未儘周全，事先未能與相關單位溝通協調，造成社會大眾擔憂與困擾，海軍在此表達歉意。

三、實施營區內外全面消毒

1、本軍已訂定左營軍區與周邊環境消毒實施計畫，4月18日完成水星6號碼頭及西1-4號碼頭大面積消毒作業，19 日完成支隊三艘艦各艦艙間 消毒，以降低感染風險。2、自4月20至24日由陸戰隊及陸軍化兵連陸續 完成左營地區 17 處營區內及營區外周遭環境消 毒作業，使地區官兵及附近民眾安心。

四、左營軍區除施工工程外全面禁止會客

遵國防部指導自4月18日起，暫停各營區一般會客作業，已簽奉權責長官核定之工程，落實要求施工人員全程配戴口罩並填寫「健康切結書」、「嚴重特殊傳染性肺炎防治自我評估表」及體溫量測等各項防疫作為，另施工單位須指派專人全程陪同督導。

五、檢疫隔離官兵及眷屬照顧

本軍已令示敦睦支隊納編人員之上一級單位，編成關懷小組，針對進入檢疫所隔離之官兵弟兄及其眷 屬，要求經常關懷慰問，提醒注意個人身體狀況， 做好自主健康管理，同時提供眷屬協處專線電話，確實做好官兵及眷屬照顧工作。

六、精進風險管控作為

(一)增加艦艇分艙分流作為 1、考量艦艇特性，於防疫期間藉分艙、分隊、分流、分時等方式，將各部門、各隊人員打破原 建制，平均分配至各住艙，避免感染影響艦艇 應有戰力。 2、官廳、士官長廳、上士廳及大飯廳等用餐地點， 座位採梅花座間隔方式規劃，並標註座位點， 確保用餐安全距離。

(二)落實疫情資訊即時傳遞機制疫情資訊，應即時傳遞至支隊，使各艦醫療人員儘 早掌握最新疫病訊息，做出正確診斷，使官兵獲得良好照護。爾後重大疫病資訊，納入作戰系統通報 機制，避免類案再生。

(三)強化醫官職業敏感度醫官在接獲新興傳染病相關徵候與通報重要資訊時，應納入醫療診斷或防疫常態作業，並回溯就診紀錄有無類案，以有效防範傳染疾病爆發，肇生群聚感染，確保全艦人員安全。