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普悠瑪出軌司機扛?台大醫王明鉅:絕對不可能只是一個人的錯誤

新頭殼newtalk | 顏得智 綜合報導
1970-01-01T00:00:00Z
普悠瑪列車翻覆意外,尤姓駕駛現已羈押並限制出境。台大醫院前副院長王明鉅表示,國家重大災難絕不會只有一人的責任,而是整個系統性的問題。   圖:翻攝台鐵家族
普悠瑪列車翻覆意外,尤姓駕駛現已羈押並限制出境。台大醫院前副院長王明鉅表示,國家重大災難絕不會只有一人的責任,而是整個系統性的問題。   圖:翻攝台鐵家族

台鐵普悠瑪6432列車21日在新馬車站出軌,造成18死,上百人輕重傷,宜蘭地檢署向法院聲請羈押禁見尤姓司機,宜蘭地方法院審理後,以新台幣50萬元具保及限制其住居及出境。台大醫院前副院長王明鉅也發文表達對此事件的看法,認為這樣的國家重大災難,絕對不可能只是一個人的錯誤,在整體系統與流程上皆有問題,他同時請政府拿出最嚴謹的心態與機制,徹底找出事故原因與提出改善之道。

王明鉅在臉書發文表示,檢察官將尤姓駕駛員認定為重大犯罪嫌疑人,自然有其理由,他並不質疑,但同時也強調「大災難的發生,絕對不會只是一個人的錯」。

王明鉅分別以以去年815全台大停電、 2002 年醫療界震驚全國的「北城事件」及 2015 年復興空難為例,認為在任何災難中都不難找出表面上的人為錯誤,但大災難中的系統問題往往比人為錯誤影響更重大,也更應該被找出來改變與改善。

王明鉅首先談及去年的815全台大停電,雖然看來是中油公司員工和外包廠商在大潭電廠內的維修作業中,不遵守 SOP 的個人疏失,但從維修作業的可能風險,完全被中油公司低估。整個大潭電廠的天然氣供應管路的控制系統,以及管路設計更有著極高的一故障就大斷氣大停電風險。

接著以自身醫療專業提到2002年醫療界發生震驚全國的「北城事件」,造成1死6傷悲劇,從表面上看來,是護理人員疏忽打錯了藥,但深入了解後會發現,在放著嬰兒用 B 肝疫苗的冰箱裡,根本不該也放著可能致死的麻醉藥物,甚至不該只有一個冰箱,裡頭又放食品、又放藥品,就連藥物的外觀與標示,也有幾分相像。

至於 2015 年復興航空墜落在基隆河的空難事故,造成43人不幸罹難,表面上看來是駕駛員收錯油門,把不該關閉,也是當時唯一正常運作的引擎關閉了,讓飛機失去動力墜毀。但仔細探究後會發現,飛機的另一個引擎其實完全正常並無故障,但飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題,誤以為引擎故障,結果飛機控制系統自動進行了引擎故障時的標準 SOP ,讓一部引擎的動力無法輸出到飛機的螺旋槳上,也讓機上 3 位有機長資格的機師都以為有一具引擎壞了,才會執行接下來的錯誤動作。

王明鉅質疑幾項重點,發生事故的普悠瑪列車,此次行車過程中到底有沒有發生機件故障?駕駛員是否發現機件故障?與台鐵行車控制調度單位之間的通報過程與內容是什麼?台鐵行車控制調度單位給予的指示是什麼?駕駛員有沒有照作?甚至駕駛員作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠,但對於普悠瑪這種特殊列車,也有同樣的能力訓練與經驗嗎?而台鐵的人員調度與駕駛員人力,也真的都充裕沒問題嗎?

王明鉅強調,國家重大災難的調查,絕對不可能只看到一個人的錯誤,而這次普悠瑪號翻覆,是台灣鐵路史上傷亡最重大的事故。他也呼籲政府拿出最嚴謹的心態與機制,徹底找出事故原因與提出改善之道,至少也要和復興空難時飛安會的調查報告一樣地詳細、嚴謹。

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