小白鼠的籠子裡若只有水和摻了海洛因的水，不意外地都會去喝摻了海洛因的水，為什麼當放在有遊樂設施、假山隧道、其他小白鼠的籠子裡，沒有一隻會去碰海洛因水？ 阿婆髖關節骨折，住院開刀，術後常常需要打嗎啡止痛，為什麼阿婆出院不會變成嗎啡成癮者？貓狗為什麼聽到飼料袋打開的聲音就會流口水地跑過來？ 在有酒的聚會上，你會不會常常「嘴上說不要，身體倒是很誠實」？ 離島每一季直昇機空轉後送討論會的醫療急重症個案裡，十個就有五個跟喝酒有關，喝酒喝到中風、癲癇發作、吐血、酒醉跌倒腦出血、喝酒騎機車自摔......族繁不及備載。而直昇機出勤一趟「最少」20 萬起跳，算下來酒精帶來的社會成本非常可觀。菸害防制法推行十幾年，「酒害防治法」卻遲遲沒有下文。今天想給大家講講酒精成癮這件事。 用酒精的理由百百款，獲得快感、獲得快樂、獲得能量、融入朋友圈、保持清醒、逃離現實、增強性愛、減重、工作時增加效率.....等等，壓力大、失眠、沒自信也可能借助酒精的幫助。讓我們將大腦神經傳導物質 - 多巴胺比喻成蘋果，上游神經是蘋果樹，由產地送往下游的蘋果商，再零售給消費者，賣蘋果的錢再回收到蘋果商及產地。酒精的作用會抑制大腦功能，一開始會抑制蘋果商把蘋果賣出去，蘋果會過盛。多巴胺的堆積就會讓人產生自戀、快樂、無所不能的那種感覺。平時壓抑緊繃的理智神經被解除，個人原本的性格就展露出來，有的人衝動、有的人多話、有的人開始講英文 ( 本能是英文高手?XD )、有的人像小綿羊。 「第二杯，忘記所有誓言」( 取自歌詞 ) 沒有賣蘋果的錢回收，於是產地的蘋果樹漸漸枯竭。過量的酒精佔據大腦久了，與其他的神經傳導物質如：血清素及腎上腺素之間就會失衡，一方面大腦依賴反覆更大量的酒精來留住多巴胺，一方面缺乏血清素帶來精神上的安定，人會處於焦慮、失去注意力、判斷力、變得有攻擊性，大概就是江蕙說的「半醉半清醒」吧！在使用成癮物質兩週後的大腦裡，血清素的數目剩不到 10%，不要以為停止使用後就能很快恢復，在七年後，血清素的數目還恢復不到 50%。所以一時興起或衝動使用毒品或過度放縱飲酒，對腦造成的傷害一年半載都不會恢復的。大概就像極了愛情，我們誰也不能低估它的後勁。酒精也會直接對大腦造成傷害，提高腦中風、失智症的發生，40 幾歲有喝酒的大腦，比起沒喝酒的大腦，看起來明顯萎縮、皺褶減少像 60 歲。「第三杯，穿越幾天的時間」( 取自歌詞 ) 評估酒癮要去算算你喝酒的日子：・多久喝一次酒 ・一天喝多少酒 ・多久一次喝超過 6 瓶啤酒 ・一開始喝就停不下來的情形有多常見 ・因喝酒而搞砸該做好的事有多常見 ・早上要喝酒才會舒服的情形有多常見 ・酒後羞愧或自責的情形有多常見 ・酒後忘記前一晚的事情有多常見 ・有人或自己因喝酒而受傷的情形有多常見 ・親友醫生叫你少喝點的情形有多常見     「第四天，醒來我全身是血」( 取自歌詞 ) 「寧可胃壁破個洞，不能感情有裂縫」，喝酒喝到胃潰瘍、穿孔會吐血，肝硬化、胃食道靜脈瘤破裂也會大吐血。酒駕肇事更是數見不鮮。酒癮者最好的就醫黃金時機就是發現自己有強烈自傷、自殺、或傷人的念頭時，趕快到急診室尋求醫療協助。再不然就是見血就醫時及時尋求酒癮治療。我國法律保護成癮者於犯罪未發生前，自動向醫療機構請求治療，將不會被通報、法辦，就是要保障成癮者勿因為害怕被通報而拒絕就醫，延誤黃金時機。「講理說不過，我自己罰一杯」( 取自歌詞 ) 有什麼道理可以說出來，避免不必要的乾杯呢？・主揪的人可以說 1.「大家都少喝一點，有開車的別喝酒啊」 2.「XXX，酒對你不好」 3.「有沒有人在戒酒的？」 ・被逼喝酒的人可以說 1.「我有心臟問題、肝炎、胃病還有高血壓」 2.「我酒精過敏、酒精不耐症，喝酒臉紅會致癌」 3.「我吃藥不能喝酒」 4.「我老婆不讓我喝」 5.「我準備要生孩子」 6.「我要當小孩的榜樣」 7. 酒駕每月死傷人數從 2014 年將近18000人，已經下降到2020年的約一萬人，到今年可望減少將近 50%。「我要開車不能喝酒」幾乎已經是人人可以接受的理由了。     「我又吐了一灘，我自己罰一杯」( 取自歌詞 ) 喝酒會吐、會臉紅就是因為亞洲人缺乏乙醛去氫酶，導致乙醛在體內大量堆積後造成的。乙醛還是「一級致癌物」，每次習慣喝超過三罐啤酒，得到癌症的機率都會大幅上升。「沒有付酒錢，我自己罰一杯」( 取自歌詞 ) 喝酒也要適量，才不會喝到沒錢，每天喝的人最多就是相當於兩罐啤酒 ( 女性一罐 )，沒有每天喝但每次在喝酒的場合喝超過四罐啤酒 ( 女性三罐 ) 就是過量了。而一年中，只要曾有一次喝超過五瓶啤酒，就是危險性飲酒，很可能成癮以及健康已經遭到危害。政府對酒癮治療也是有補助，讓付不起錢的酒癮者還是有機會接受治療，每人每年有四萬塊的治療補助。過去成癮的個案平均只有八分之一接受治療。「人生是只有認命、只能宿命、只好宿醉」( 取自歌詞 ) 當大量、長期的使用，想減量但失敗，花大量時間取得、使用、復原，有迷戀、慾望、急迫，生計或人際已出現問題仍繼續用，放棄正常活動、工作，知道傷身仍繼續用，就代表已經成癮了。但成癮不是宿命，要一起面對。戒除酒癮最第一步就是從「減害」開始，減少對自己的傷害、減少對家人的傷害 ( 家暴 )、減少對他人的危害 ( 酒駕、鬧事 )。最重要的是找到「解決問題的方法」跟「重新融入的方法」。過去我們誤認為成癮只是一個人個性或意志力不堅定，但事實上是他們的大腦被綁架了，應該尋求專業人員的協助、規劃好每天的行程。避開外部誘因，把飲酒相關的物品丟棄、聯絡方式刪除、避免與酒友接觸、避免出入飲酒場合。向親友宣告、參加心理治療、每天運動、學習 ( 停下來 )( 觀察自己為什麼喝酒的狀態 )( 深吸幾口氣 )( 好好想一想 )( 再做出選擇 )。避開內部誘因，盤點日常生活中有哪些情境會產生壓力、情緒、自我質疑，列出可以感受到親密、快樂、自信的活動、人物或情境。寫小卡片提醒自己可以打電話給誰尋求支持、提醒自己什麼時間該運動了、選擇維持清醒的原因。今朝有酒今朝醉，明日疼痛自己背 酒精戒斷症狀會出現冒冷汗、發抖手抖、喪失食慾、嘔吐、噁心、情緒激躁、失眠等問題，當已經出現幻覺、癲癇、譫妄仍不就醫，死亡率達 5~15%。這些不舒服，當初跟你拼酒的人都不會陪著你度過。 酒精不是答案，他只是讓你忘記問題。   曾經有酒癮者在戒酒後說：『我因為酗酒而失去很多東西，戒酒並不能讓我失而復得，但我依然為今天的我感到高興，因為我知道，我是有能力去爭取我想要的東西。』

流感疫苗開打一陣子囉～大家還記不記得之前新冠疫苗最缺的時候，開始有研究提出可以先施打肺炎鏈球菌疫苗保護部分高風險族群不要得到肺炎變成重症，而流感疫苗在這方面的好處和重要性，也順勢被帶出。這次我們來統計看看，以綠島衛生所的看診資料，用感冒 + 急性呼吸道感染的診斷 (J00 + J02~J22) 去統計，得到我們的每月人次 ( 圖 1) 以及年齡分佈人次 ( 圖 2)。 時時維持戴口罩、社交距離、消毒可能減少每月醫療支出高達 10 萬 來看看大家共同努力的成果！109、110 年可能因為全面非藥物介入措施 (NPIs) 如戴口罩、社交距離、消毒的落實，感冒呼吸道感染的人次相較 107、108 年，平均每個月都減少約 50-100 人次。假設用一次感冒看診健保費用大約 400 到 600 元來算的話，每個月在感冒呼吸道感染的醫療成本就節省了 2 萬到 6 萬元不等。( 根據交通部觀光局公開資料，109 年遊客總數和 107、108 年差不多，都在 35 萬人次左右 )每年流感的高峰通常在 11 月底到隔年 2-3 月、和暑假 7-8 月，除此之外，綠島 4-6 月就開始的旅遊旺季，延續到 9-10 月，也都分別帶來感染的高峰，只有 3 月和 11 月是可稍事休息的相對低點。   唯一例外是在 109 年 4 月開始宣布戴口罩跟社交距離後，5 月份出現最低點，今年台灣疫情爆發後，更是 6-9 月都在連續低點，跟往年醫療支出相差最大甚至高達 10 萬元。   由此可見，不管疫苗覆蓋率多少、降級還是解封，時時維持戴口罩、社交距離、消毒的好習慣，還是很重要滴！流感疫苗可以減少心肌梗塞發生率 30%、腦梗塞 20% 疾管署預防接種諮詢小組召集人李秉穎醫師昨天說：「流感疫苗的好處不只我們以前所認定的，以往對流感疫苗效益的評估都是低估了。」除了最直接的減少感染所帶來的一連串問題，2011 年在老鼠身上的試驗顯示，流感疫苗本身可能和身體免疫、發炎系統交互作用，而讓血管中斑塊更穩定。2014 的研究直接指出，因注射疫苗所產生的抗體，會增加血中一氧化氮 (NO) 的釋放，血管放鬆、斑塊穩定有幫助，猜測或許對男「性」功能也有幫助 XD！過去的研究綜合分析顯示，流感疫苗可以減少 30% 心肌梗塞發生風險、20% 腦梗塞發生風險，而剛好，住在綠島最怕的就是發生急性心肌梗塞或中風，無法在黃金時間內送到台東馬偕醫院。   此外，還可以減少因為流感發燒，而莫名其妙被抓去檢疫、隔離的風險，或發燒被限制工作、趴趴走而造成經濟、kimochi 上的損失。國小入學前的幼兒、65 歲以上的長者 近年感冒呼吸道感染的年齡波鋒在 1-5 歲、25-34 歲，今年雖然在感染低點、也還沒有加上第四季，但 65 歲以上長者感染人次卻已經來到去年同期的數目了，目前為止 65 歲以上的施打率卻只有去年同期的三分之一。   因此趕快扶老攜幼，帶家裡國小入學前的幼兒、65 歲以上的長者來評估施打流感疫苗吧！25-34 歲的年輕人，若沒符合公費條件，但常接觸遊客，實在也建議自費來接種喔！打新冠疫苗後沒感覺 ( 老人體質 ) 的人最好再打流感疫苗 符合公費流感疫苗資格的施打對象包含：公告之高接觸風險族群、65 歲以上長者、孕婦、具風險慢性病、過度肥胖、6 個月內嬰兒的父母 ( 第一階段已開打 )、50-64 歲無慢性病 ( 第二階段 11/15)，如果你同時也符合：打新冠疫苗後沒感覺、沒症狀 ( 俗稱老人體質 ) 的人，抗體保護力下降速度會較快。 目前打的是 BNT、莫德納的人。預計隨者變異株的演變，以後會再加打第二代新冠疫苗 ( 猛將傳威力加強 beta 版的概念 )，但在那之前，如果目前打的是BNT、莫德納的人，保護力下降速度會較快。 第二劑還遙遙無期的人。 建議都要主動先來接種流感疫苗喔～     文：綠島の外科男擔當 黃奕竣 醫師

在民國 108 年 10 月 6 日，衛福部打造了「空轉後送遠距視訊會診平台 - 黑客松」，耗資1800萬元，隨著 107 年蘭嶼黑鷹後送空難事件的熱度推上檯面，我相信應該有其道理，視訊系統早在 95 年就有了，那線上平台到底帶給在地醫療什麼美好呢？今天想以綠島這一年半來自身的經驗為例來探討，為此，我把當年新聞稿及去年衛福部季刊找出來，對照現況做個比較。當年，蘭嶼事件探討的是氣候不佳及安全的夜航，平台則是試圖減輕在地醫師獨自面對後送的壓力及減少紙本作業（paper work）加速流程，事實上，平台跟減少夜航和防止黑鷹空難重演關係並不強，若說今天是後送浮濫，兩者才有關係。   關於「三方醫師共同會診進行決策 」 當初平台希望讓空審中心值班醫師、後送接收醫院急診醫師、與在地醫師透過視訊共同進行醫療決策，但執行上的現實是，後送接收醫院的急診醫師可能也忙著處理緊急的病人，而空審中心值班醫師連上視訊，手邊也缺乏系統能主動連上病人的雲端、電子病歷，仍然依賴在地醫師謄打系統後分享螢幕。目前平台視訊主要是用於與空審中心值班醫師點對點的簡單討論，目的儘早確認是否空轉。 空審中心值班醫師有時也受限於科別，例如假設病人是腦出血合併心肌梗塞，值班醫師若不是神經科也不是心臟科，就很難進一步深入給予決策建議。如果未來能經平台連線給後送接收醫院的值班心臟內科、神經外科醫師，那就可以有如吃了定心丸。   關於「開放兩大資料系統 」 也就是健保卡雲端和電子病歷，最理想的狀態應該要是，在地醫師正進行急救，遠端的醫師可以幫忙查看病人的過去病史、用藥、過敏史，在旁提醒並協助整理病情，而且常常病人需要急救時，還無法取得健保卡，這時這個雲端應該要解鎖開來，不需要 IC 卡就可以查詢，但目前平台還沒有實現這個功能。    關於「大數據分析、建立預警機制 」 這個願景十分美好，合乎目前大數據醫療的趨勢，但看過去（109）年的數據分析，我覺得有以下幾點問題：「後送科別」的分類雜亂不夠詳實、「3 日內出院」可以抓更多不只 3 日的資料做比較（當年媒體上將「三天後即出院或三天後死亡」，解讀為後送無效，其實不夠謹慎，等於也給了社會大眾錯誤的觀念）、「病情穩定」沒有明確的定義、「申請後送核退率」建議再分出病況本身不適合及天候不適合空轉、「疾病別」只抓國際疾病分類標準（ICD）編碼第一碼，其統計結果的實際參考價值不高，建議要追蹤病人最後出院診斷。至於要做到探討預警機制，建議要試著進一步分析本來沒插管後來到急診卻立刻插管的、診斷有改變的、轉送過程中狀況有變差的、有使用平台跟以往沒使用的比較...等等。   關於「平台提供教育訓練」 當初司長提到這個平台有提供教育訓練的計畫，但目前是還沒有相關的規劃，建議能藉由視訊，讓在地醫療單位內的醫護人員自由參與後送接收醫院的急重症相關上課，或參加急診或各科的晨會（morning meeting）、病例討論會（case conference），也可以提供過去的錄影軌跡存擋，讓單位可以就影片作教育意義的討論。   關於「平台比紙本簡便」 電腦在彈性上贏不過人腦，有時候線上系統，你不給電腦要的編碼，它就卡住不讓你進到下一步，對於有的醫師來講，他比較熟悉紙本的作業，要求他線上謄打病歷並編輯醫令似乎反而是速率決定步驟。對於有的 IDS 支援醫師，可能更不熟悉大同系統，若能用紙本作業，就能一邊在急救現場、一邊在護理同仁的指導下完成申請，反而比較快。 平台講求的是，醫師謄打好看診資料、下診斷碼、醫令、轉診單後，申請時可以自動帶入相關欄位，意味者申請要在醫師在急救區忙完後回到電腦前並且完成病歷才能開始申請，那可能就是半小時到一個小時的事，兩個病人可能就是兩個小時，如果線上平台有的欄位可以開放自由打字（free typing）、跳脫編碼限制，可能在急救區就能同步完成線上申請。  如果透過平台視訊，醫師可以對著鏡頭做出口述記錄（dictation），而用這份口述記錄直接作為申請空轉的資料，免去所有謄打，那才更是有便利到。另外，如果一次來兩名以上的傷患，甚至大量傷患，是不是透過和空審中心值班醫師視訊，可以得到額外的便利，跳脫流程，直接不填文件就可後送，事後再補送申請。 以上，以綠島目前平台發布一年半來遇到的現況，看到一些問題及做出一些建議，希望關心此議題的人士能得到一幅較清楚的圖像，及給予地方和中央單位作為參考。