全民健康保險走過三十年，證明台灣有能力建立一項世界肯定的社會制度，也讓全民不分貧富、職業或居住地，都能享有可近、可負擔的醫療服務。然而，隨著人口結構高齡化、慢性病人數增加、醫療科技快速進步，以及醫療人力日益吃緊，健保正面臨前所未有的永續挑戰。下一個三十年，考驗的不再只是財務管理，而是我們是否有能力透過更成熟的民主治理，重新凝聚社會對健保價值的共識。
未來的健保改革，真正困難之處，不只是如何增加財源，而是如何在有限資源下，決定哪些醫療服務應優先保障、誰應承擔更多責任，以及如何兼顧公平、效率與永續。換言之，健保制度本身，就是社會價值的最佳體現。
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美國政治學者 Harold Lasswell 曾指出，政治就是決定「誰得到什麼、何時得到，以及如何得到」（Politics is who gets what, when, and how）。這句話放在全民健保，再貼切不過。癌症新藥是否納入健保？急重症、長照、心理健康與疾病預防應如何配置資源？保費應由誰負擔？政府應投入多少公共財政？這些問題看似是醫療或財務議題，實際上卻是社會共同決定有限資源如何分配的公共選擇。
然而，Lasswell只是提醒我們政治的本質，卻沒有回答另一個更重要的問題：什麼樣的分配才算公平？美國哲學家 Martha Nussbaum 的「能力取向」（Capabilities Approach）提供了重要的倫理基礎。她認為，一個公平的社會，不只是保障人民擁有形式上的權利，更要讓每個人真正具備追求幸福與尊嚴生活的能力。其中，「健康」是所有能力的基礎。沒有健康，人們便難以工作、接受教育、照顧家庭，也難以充分參與社會。因此，健保制度的目的，不只是支付醫療費用，更是保障每一位人民都有機會實現有尊嚴的人生。
然而，健康需求無限，醫療資源有限。面對高價癌症新藥、基因治療、罕見疾病用藥，以及高齡社會快速增加的照護需求，社會終究必須做出取捨。健保改革最大的問題，不是沒有答案，而是缺乏一個讓全民共同尋找答案的制度。
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美國奧勒岡州推動 Oregon Health Plan 的經驗，正提供了重要啟示。當年州政府建立醫療服務優先順序時，第一版方案公布後引發激烈爭議。政府並未堅持原有設計，而是重新透過公開聽證、社區座談、公民參與及跨領域專家討論，修正排序原則，將醫學證據、倫理價值與社會共識共同納入決策。最值得借鏡的，不是那份優先順序清單，而是它建立了一套公開透明、持續修正、讓人民參與討論的制度，承認醫療資源分配沒有唯一正確答案，但可以透過民主程序形成具有正當性的決策。
反觀台灣，健保改革往往不是缺乏專業方案，而是缺乏形成社會共識的機制。每當涉及保費調整、部分負擔、給付範圍或醫療資源重新配置時，政策經常陷入政府、企業、醫療提供者及其他利害關係人之間的角力，再受到政黨政治與選舉競爭的干擾，使許多改革從專業討論逐漸演變為政治攻防。各方多半從自身立場出發，追求各自利益的最大化，而政治人物也難免受到選舉週期與民意壓力影響，傾向採取較易獲得支持的短期策略，而非推動攸關健保永續的長期改革。
然而，健保制度並非僅攸關任何單一利害關係人的制度，而是全體國民共同擁有的社會契約。健保改革所涉及的，不只是財務收支的調整，更是不同世代之間如何分擔責任、不同疾病之間如何分配資源，以及全民願意共同承擔哪些風險的社會價值選擇。如果改革過程僅停留在政府與各利益團體之間的協商，或淪為政黨競爭的工具，真正受到制度影響的全民反而缺席於決策過程，社會也難以建立對改革的理解與信任。
因此，台灣下一階段健保改革，應建立制度化的公民會議（Citizens' Assembly）。公民會議不是要取代代議政治，而是補足代議政治的不足。透過隨機抽樣選出的代表性公民，在充分資訊揭露、專家說明及多元利害關係人參與下，共同討論健保財源、醫療給付、醫療人力及資源配置等重大議題，形成具有公共利益基礎的改革建議，再交由行政與立法部門進行法制和政策形塑。如此一來，不僅能降低政黨政治對重大改革的干擾，也能讓民意代表在更成熟的公共審議與社會共識基礎上行使職權。
Lasswell 提醒我們，政治終究要回答「誰得到什麼、何時得到，以及如何得到」；Nussbaum 提醒我們，制度設計應以保障人民健康能力與人性尊嚴為核心；而 Oregon Health Plan 則證明，重大醫療資源分配真正重要的，不是追求沒有爭議的答案，而是建立一套公開透明、全民參與、持續修正的民主程序。
走過三十年的全民健保，台灣已經證明自己有能力建立一套成功的制度；面對下一個三十年，更需要建立一套能夠凝聚社會共識的治理機制。健保改革真正需要回答的，不只是「誰得到什麼」，更是「由誰共同決定誰得到什麼」。答案，不應只是政府，也不只是專家或特定利害關係人，而應是全體國民。唯有讓人民成為改革的共同參與者，而非政策的被動接受者，全民健康保險這份珍貴的社會契約，才能在公平、信任與民主共識中，持續守護下一個世代。
作者：財團法人厚生基金會執行長 陳柏同
