監察委員王幼玲、王美玉自動調查去(112)年7月31日於台鐵栗林車站發生的外籍移工遭自強號列車輾斃事件,結果發現該事件並非單純是媒體報導的「逃逸移工被追捕」,而是合法在台工作的印尼籍移工,但因多方面管理與應對措施不足導致悲劇,移工兄弟兩人和他們的媽媽都在台工作,喪命的他卻回不去家鄉了。監察院通過調查報告請行政院督導所屬確實檢討改進,重視在台逾80萬移工的心理健康狀況,並建立緊急應變機制

鐵路警察未能即時尋求合適通譯資源 又苦無救援對策

112年7月31日早上10時左右,1名合法在台工作的印尼籍移工A君(並非失聯移工),先是翻越台鐵栗林站的月臺柵欄,進入軌道區,隨後跨越高架鐵軌兩側高2.5米隔音牆,攀附於牆外。儘管鐵路警察、支援警力及消防救護人員皆不斷嘗試與A君對話、設法救援,但由於現場環境複雜,也無法辨識A君所使用的語言,未能即時尋求合適通譯資源,又苦無救援對策,只能任由對峙情況僵持1.5小時後,警察猜測A君揮手動作是要求現場人員離開,為免刺激A君,現場人員遂配合退至月台。12時23分,於高架鐵軌橋下方監控的警察發現A君由牆外翻回軌道區,在月台待命的現場人員再趕赴A君位置時,A君已被自強號列車輾斃。A君於高架鐵軌上隔音牆外站立近2.5小時,因鐵路警察未能有效應對,致使最終以悲劇收場。

台鐵行控形同盲視 緊急事件處理欠缺統一指揮系統

王幼玲和王美玉調查發現,A君於當日10時1分翻越柵欄侵入軌道,雖然豐原站行車室於10時5分通報行控中心,惟行控中心並無任何調度作為,各級列車於不知現場狀況下未減速通過現場,無視A君及現場救援人員之人身安全;直至10時42分,行控中心始發布「一度停車再開」行車命令,卻是交由駕駛人員到現場停車後,再自行研判狀況決定是否緩速通過。但該行車命令忽視駕駛人員只能監視注意車「前」狀況,因此,在該件事故中,所有人員都在11時30分時因猜測A君的揮手動作是示意離開,而全數離開A君所在位置,致未能防止A君跌入(或鑽入)緩行通過自強號列車車底,造成這件憾事。

監委進一步指出,A君於高架鐵軌上隔音牆外站立近2.5小時,台鐵未成立統一的指揮體系,欠缺異常事件的應變處理能力,竟稱現場行車調度是由鐵路警察處理,台鐵允應就內部縱向行車通報機制進行檢討,與鐵路警察間之權責劃分與橫向聯繫,亦應待改進加強。

基層警消面對精神疾患與護送就醫之判斷困難

A君在案發前一日即認為自己受到迫害與傷害,處於恐懼狀態,出現可能造成自傷傷人風險的妄想或幻覺等症狀,但不願意就醫,只希望到警察局接受庇護;消防救護人員以A君切結拒絕送醫後離開,鐵路警察也以將A君交由親友與仲介帶回即結案。基層警消未依精神衛生法規定協助護送就醫,因而錯失讓A君接受醫療及專業介入的時機,而翌日即發生A君闖入鐵路軌道區,最後遭火車輾斃的意外。

監委表示,新版精神衛生法即將於今(113)年12月14日施行,第48條第2項規定基層警消在執行職務時,如果有發現類似情況時,可以通知地方衛政主管機關協助查明及到現場共同處理,並應即送至就近醫療機構就醫。

勞動部1955專線的專業性不足 欠缺同理心及敏感度

A君在事發前兩度致電1955專線諮詢提前解約問題,但通話內容已明顯呈現極度焦慮與不安全感,但1955專線逕以諮詢案件結案,未再派案予地方政府或轉銜其他資源。

監委王幼玲、王美玉感嘆,A君於事發前陷於精神不穩定、恐慌及焦慮狀態,並向1955專線及警察尋求支援,惟相關人員欠缺對於辨識疑似精神病人的敏感度及轉診機制,以致當時正受有嚴重心理困擾的A君求助無門,最終發生憾事。

移工精神健康問題日益重要 政府提供服務資源近便性不足

目前在台移工已超過80萬人,部分移工雖然能夠察覺自己的身心發出不健康訊號,但也會擔憂若對外求助或就醫,雇主可能會選擇終止勞動契約並遣返;說不出口的心理壓力,日積月累下終將壓垮移工,甚至可能危及被照顧者或其他人的安全。

但監委調查發現,雖然在促進民眾心理健康的資源及措施,並沒有限制使用對象的國籍,卻僅有1925安心專線提供華語以外的語言服務且為英語,非來自於英語系國家的外籍人士,嚴重缺乏被聆聽與被接住的機會。相關單位應該正視移工的心理健康議題,提供就近便利的諮商管道。