「健保平均點值 0.9 元，朝 1 點 1 元邁進。」在今年 1 月總統大選前，醫師出身的總統賴清德與藍營候選人，皆開出「保障點值」支票。選後，國民黨立委趕在賴清德上任前，搶先發動攻勢，在立法院拋出修正《健保法》，保障點值「1 點 1 元」的訴求，罕見獲得八大醫事團體相挺。
「保障健保點值」，從表層來看，是醫界不滿收入被打折的血淚控訴；背後更深層的訴求，則是對健保長年來病灶惡化的改革疾呼；這項制度的變革，可能間接影響全體民眾健康。
醫療機構做 1 元的工，只拿到 0.9 元，給付長期被「打折」，為了達到原有收入，只能做得更多，使得點值更加稀釋，又陷入了另一種惡性循環。
目前針對《健保法》第 62 條，國民黨立委連同黨團版，前後共拋出 5 個修法草案，內容大同小異，均是主張保障健保點值「1 點 1 元」或「1 點 0.95 元」，不足部分全數由中央「公務預算支應」。
然而這般修法，等同直接打破總額制。據衛福部以現況初估，1 點給足 0.95 元或 1 元，1 年經費將增加 700 億到 1,000 億元，健保當年就會產生財務缺口，明年得調高保費到 6%、甚至打破保費費率 6% 上限才足以支應。
「這還是用有總額上限的情況估算，」若修法將總額蓋子拿掉，可能重演健保上路初期情況，「醫療衝量更嚴重，缺口絕對逾 1,000 億元。」衛福部次長林靜儀面露難色。
儘管台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁日前代表八大醫事團體，提出將總額「上限制」改為「目標制」，也就是在原總額範圍內，保障 1 點 1 元，超出部分再按醫療機構申請比率打折；但這項「折衝方案」，仍被衛福部認為無法解決衝量、高額預算撥補等後遺症，傾向先從住院、急難罕重等救命科別，保障點值。
6 月下旬，這一場「點值大戰」將在立法院政黨協商決戰，究竟要怎麼改，才能兼顧理想與現實？
首先，需求連年擴大，健保終究要調漲保費。目前《健保法》設有費率上限 6%，醫界普遍主張應打開天花板，合理調升保費。只是，高齡少子化下，受薪人口逐年減少，若調幅過大，形同將重擔壓在青壯族群身上。
也就是說，調漲保費是必要解方，但不是唯一路徑。除了合理調升一般保費，健保署也研議調高補充保費上限值。甚至，政府每年支應健保的總經費，長年貼合著法定下限 36%，未來也應適度提高，增加挹注經費。
下一步，則要全面檢討不合時宜的給付標準。這項作法，不僅能讓醫療院所能適度反映成本，更有助落實分級醫療，但當中連動許多配套方案。
台灣的大醫院「重門診、輕住院」，長期存在資源配置失衡怪象。儘管衛福部曾嘗試限縮大型醫院門診量，要求下轉給基層診所，但因為醫院是業績制，看輕症患者快速又簡單，反而處理「急重難罕」不符成本，醫院自然不願下放；另一端，基層診所在原有總額下，也不願承擔更多患者，稀釋點值，導致難以推行。
也因此，制度要變革，須先拉高急重難罕的給付，讓醫院有誘因下轉輕症病人，同時基層總額大餅也要擴大。
最後，回到保障健保點值的命題，修法手段或許過於片面激進，但對總額制度是否該廢除，支付模式可以如何調整，確實存在討論空間。如今，站在關鍵的十字路口，健保制度會走向崩壞或邁向永續，就看政府、醫界和民眾，如何在得與失之間做出取捨。
( 本文獲今周刊授權轉載，若想閱讀全文，請閱覽今周刊第 1434 期 )
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