新北市去年2月初驚傳多月未出門的1家4口有3人活活餓死成乾屍，僅剩85歲楊姓失智老翁獨活。監察委員王幼玲調查發現，新北市政府各機關長期接觸老翁家庭，卻忽視家庭警訊，整合服務失靈，社會福利及衛生環境委員會審查通過監委所提調查報告，對新北市政府跨網絡服務失靈，致生悲劇提出糾正，並請衛生福利部、內政部從政策面落實檢討改進。

王幼玲表示，新北市中和區80歲老翁家庭面臨精神疾病、身心障礙、高齡照顧、高照顧負荷等多重弱勢困境，長期擔任家庭照顧者的妻子先倒下後，長子與次子相繼死亡，今年2月被發現時，妻子屍體已嚴重腐敗並白骨化，推測死亡時間已經超過3個月。

報告提到，老翁家庭成員具有多重福利身分，長子從2005年前即定期接受衛生局精神照護追蹤訪視；老翁與長子皆領有身心障礙證明，新北市政府社會局2016年、2021年、2022年皆進行身心障礙需求評估電話訪談；並因申請中低收入戶身分由中和區公所里幹事2016年、2019年實地訪視。

報告指出，2022年6月長子精神混亂，全裸跑出家門，派出所於以涉犯公然猥褻罪嫌移送地檢署，雖最終不起訴，但老翁家庭明顯存在貧窮、身心障礙、高負荷照顧等物質、生理心理、環境的脆弱性，符合社會安全網脆弱家庭指標，但是社會局、衛生局、區公所所提供的各項福利服務評估及訪視關懷卻淪為形式，警方對精神病患也僅著眼其涉犯罪嫌，缺乏家庭支持敏感度。

報告續指，此使擔負照顧責任的老翁妻子倒下後，一家人也陸續倒下，事件爆發後，才由新北市社福中心以脆弱家庭開案，但家早已不成家，獨剩老翁，為時已晚，新北市政府各機關各自為政，缺乏橫向聯繫，家庭整合服務失靈，導致悲劇發生，實有違失。王幼玲說明，該案除顯示新北市政府跨機關服務失靈，亦凸顯現有政策制度需要改進。

報告強調，現行社區精神病患關懷訪視制度不只分級僵化、偏重精神症狀干擾等醫療面向且缺乏配套資源，在訪視人力也出現問題，關懷訪視員案量負荷高達1：115，公衛護理人員工作繁雜長期未改善，導致難以落實精神疾病患者社區家訪要點所提「協助家屬危機處理、利用資源」等目標，讓社區精神病患家庭遭逢困境仍孤立無援。

王幼玲分析，現行身心障礙者福利與服務需求評估機制，先分流再評估，導致難以呈現家庭處境，統計數據即顯示近3年我國身心障礙者經電話訪談後，僅有少數進一步接受後續長期照顧、個人照顧及家庭照顧者服務等需求評估。新北市政府及衛福部實應以該案為鑑，就現行需求評估機制及服務輸送問題於執行面及政策面，深入檢討。