針對新北市中和區2歲男童「『恩恩』罹患新冠肺炎緊急送醫案」相關疑點深入調查後，監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊今日對此案提出調查報告，報告中顯示新北市府及衛福部都難卸責，並均提出糾正。但調查報告指出，新北市政府拒絕提供恩恩家屬相關錄音檔，新北市消防局「造假演戲」 等，監察委員認為引發無謂爭端有失謹慎，且相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。

根據監察院中和區2歲男童「『恩恩』罹患新冠肺炎緊急送醫案」調查報告，衛福部及新北市政府有６大缺失，分述如下：

一、衛福部管制措施係為成人設計，未考量到兒童的特殊情況，缺乏彈性。

衛福部疾病管制署依據中央疫情指揮中心決議事項，於109年2月即發布實施「感染管制措施」，禁止居家隔離或檢疫者自行前往就醫，並頻繁透過廣告向民眾進行政令宣導。兒科急重症醫學專家諮詢意見認為，上開管制措施係為成人設計，沒有考量到兒童的特殊情況，缺乏彈性。衛福部制定之「居家隔離通知書」範本雖有「緊急避難外出不予處罰」之規定，惟查恩恩案當時適用之範本，「緊急避難」例示文字係為「火災、地震」，易使一般民眾認為限於天災。

衛福部於恩恩案發生一週後，於111年4月21日修正「隔離通知書」範本，於緊急避難之例示文字明確增列「或需緊急外出就醫」，顯見修正前「居家隔離通知書」範本之規範用語有欠明確，不符行政程序法第5條行政行為明確性原則之法治國要求，也未考量參照聯合國COVID-19針對兒童之指引，以維護兒童健康權及最佳利益。

二、衛福部未對1922防疫專線，善盡督導責任。

恩恩家屬於案發當日17時42分及18時9分兩度進線1922防疫專線，表明小孩情況危急、聯繫新北市衛生單位困難，請求協助送醫。1922防疫專線面對家屬緊急卻聯繫無門之送醫請求，未能明確傳遞衛福部所稱「緊急避難外出不罰」、「情況危急得自行就醫」之訊息，亦未發揮協助聯繫衛生機關處理之功效，客服中心時隔2個半小時，於20時44分始將通報資料登錄於系統，其後才通知疾管署區域管理中心與新北市衛生局。雖據衛福部表示，當時1922業務量大作業不及，惟如何使「危急案件」可以透過1922專線「得知正確緊急就醫訊息」、「及時協助通報及聯繫處理」，本為主管機關之職責義務，疾管署並未律定危急案件之通報處理時效並確保提供有效及時聯繫處理管道，難卸委辦機關之責，衛福部難辭督導不周之咎，允應督促所屬確實檢討改善。

三、新北市消防局難卸疏失之責。

新北市消防局於恩恩案發前，已配合消防署110年6月1日函頒之「消防機關應變指引」，於同年7月6日修訂「新北市消防應變指引」，明定「應優先派遣救護車著裝前往」、「同時聯繫衛生單位指定後送醫院」兩者同時並進。然新北市消防局疏未配合上開修正後的「新北市消防應變指引」規定，一併修正「處理流程圖」供所屬遵循，加以案發前少有確診民眾撥打119請求緊急送醫，致使119執勤員依循以往由衛生單位轉送消防局執行檢疫送醫案件之處理流程辦理，未如新北市政府對外宣稱消防局原「防疫派遣室」(111年4月22日更名為「防疫派遣中心」)具有判斷輕重症分流，重症就可快速跟醫院聯繫並立即派遣指定醫院之功能。就錄音譯文顯示，新北市消防局119執勤員及護理師確實積極聯繫處理，惜因未能迅即聯繫衛生單位及衛生單位確認收治醫院耗時，消防局截至19時6分54秒才派遣救護車並通知人員著裝出勤。該局雖無延宕之故意，然疏於修正「處理流程圖」且教育訓練不足，派車程序究與消防署及新北市之消防應變指引有所未合，新北市消防局雖設有「防疫派遣中心」，然名過其實，並未落實緊急醫療救護法規定及確實遵守消防署訂頒之「消防機關應變指引」，難卸疏失之責。

四、新北市衛生局未能建置其他有效緊急聯繫管道，難辭其咎

新北市衛生局與中和區衛生所於案發當日截至19時均有人員在勤，因疫情擴大，新北市確診及居隔人數眾多，案發當時配合清零政策，衛生單位人員忙於精準疫調及採檢送醫，業務量大，須透過電話反覆聯繋確認安排，以致防疫專線時常處於忙線中。衛生單位人員雖無怠勤，惟中和區衛生所於疫情期間疏未調整電話自動語音答覆內容，又將24小時緊急聯絡專線之說明置於語音最後，民眾難以注意。就機關職責而言，新北市衛生局負有提供民眾緊急送醫諮詢及協助消防局迅速指定後送醫院之義務，未能建置其他有效緊急聯繫管道，仍難辭其咎。

五、新北市防疫行政 效能不彰

本案情況危急，然錄音譯文顯示，新北市消防局與家屬間之往來通話及消防局與衛生局間之往來通話，聯繫處理過程中竟有6通電話一再重複確認個案之姓名、出生年月日、身分證字號、地址等個資，顯示行政效能不彰。

六、新北市政府對於相關疑點未能積極督促並妥為說明，有傷政府威信，處置失當。

恩恩家屬為報案當事人亦為利害關係人，為維護權益依政府資訊公開法向新北市政府申請提供完整錄音檔，對市府而言具有澄清真相及維護機關公信力之重大公益。家屬質疑恩恩當時病況危急，新北市消防局堅持等待衛生局指定醫院，才派遣救護車，抵達個案住家時隔81分鐘，要求查明真相，非無理由，然該府未具體說明理由及法律依據，任由消防局以恩恩家屬非當事人為由，拒絕提供機關間聯繫錄音檔或完整錄音譯文，不僅行政處分有不符明確性之程序違法，實體上亦缺乏正當性。新北市政府對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。