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洗腎疏失連環爆 衛福部:凸顯防錯機制重要

新頭殼newtalk | 文/中央社
1970-01-01T00:00:00Z
繼台大、中國附醫爆發洗腎疏失,成大醫院昨天也差點用漂白水替患者洗腎。   圖 : 翻攝自blog.xuite.net
繼台大、中國附醫爆發洗腎疏失,成大醫院昨天也差點用漂白水替患者洗腎。   圖 : 翻攝自blog.xuite.net

繼台大、中國附醫爆發洗腎疏失,成大醫院昨天也差點用漂白水替患者洗腎。衛福部司長石崇良表示,人為的工作就可能出錯,凸顯防錯機制重要性,3案將做成學習案例供他院借鏡。

台大醫院6月底爆發加護病房醫護人員在替患者洗腎時,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,隨後又傳出中國醫藥大學附設醫院早在2月就發生同樣的洗腎疏失,昨天再傳出成大醫院洗腎中心差點將漂白水當做透析藥水,所幸機器發出警示聲,讓護理人員及時發現,漂白水未進入病人體內。

衛生福利部醫事司司長石崇良今天受訪時表示,只要是人做的工作都有出錯的機會,應該更注意、小心,從這3起事件中也能發現,成大醫院的機器有防錯機制,才沒釀成意外,凸顯系統除錯機制的重要性。

石崇良說,未來等到這3家醫院各自做出事件分析、改善後,將透過醫院評鑑機制,將改善報告做成學習案例,讓其他醫院借鏡。

此外,衛福部也正在修訂「醫療事故預防及爭議處理法」,當醫院遭遇重大醫療事故時,鼓勵醫院主動通報主管機關,通報事證不可當作證據,也不會被行政處分,除非刻意隱匿才會被罰。

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