洗腎接錯管路疏失 台大醫院證實:洗腎室護理師出錯

新頭殼newtalk | 文/中央社
1970-01-01T00:00:00Z
台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中一人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。圖為一般洗腎設備,但與這次台大醫院出錯案例無關。   圖:翻攝自Youtube
台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中一人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。圖為一般洗腎設備,但與這次台大醫院出錯案例無關。   圖:翻攝自Youtube

台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,6名病患受影響。發言人王亭貴今天證實,此案發生在5月25日,是一名洗腎室護理師在加護病房接錯管路。

台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中一人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。

王亭貴表示,此案發生在5月25日,是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時,將管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示,但因「兩條管子都接得上去」終釀錯誤。事發原因還會繼續調查,但現在最重要的事情是照顧病人並避免類似狀況再發生。

王亭貴說,現在洗腎設備都已做防呆裝置,把2條管路改成不一樣,無法互接,且制度上也有做修改,並加強訓練醫護人員。

至於一名病患在接錯管路後死亡,王亭貴說,目前醫院調查結果,該病人的死亡與接錯管路無關;受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人,病情本就不穩定。後續將向台北市政府衛生局報告,也不排除對外正式說明。

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