高雄市政府衛生局11月26日檢出全聯「台灣鯛魚排」產品動物用藥「恩氟喹啉羧酸(enrofloxacin)」一案疑義,證實因檢驗科內部電腦設定條件遭更改,致使最終檢驗計算誤為「不合格」,衛生局局長、副局長、科長昨天道歉並主動移送檢調釐清,市長陳其邁今(5)日受訪表示將追究相關主管責任,目前懲處層級至少會上到副局長。

陳其邁首先對全聯及雲林的養殖業者,因為衛生局檢驗錯誤道歉,他表示真的非常不好意思,事件起因於一位操作的同仁,違反標準作業程序,很罕見更改電腦後台的相關參數的設定,而將數值放大10倍,這種疏失錯誤是非常不應該,所以他們也立刻移送檢調單位,希望藉由司法的調查,來釐清到底是故意或者是疏失,來釐清整個事件的真相。

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他表示,其次,他要嚴厲地要求衛生局,必須追究相關人員的責任,也應該把藥物的相關的檢驗平台,重新校正標準化,再進行其他藥品的檢驗,來維持整個藥品檢驗的相關的最嚴格的標準作業程序;第三,衛生局也立刻應該要跟我們的養殖戶以及全聯聯繫,負起所有賠償的責任。

陳其邁再次表達誠摯的歉意,希望衛生局未來在執行相關的檢驗工作,務必要落實相關的檢驗標準作業程序。尤其當樣本有疑慮的時候,更應該再重複,或者是在來做整體的系統的檢驗。他說,今天 FDA 也會陪同衛生局來做相關的包括整個儀器標準化跟相關的校正工作。希望衛生局能夠記取這一次教訓,落實整個檢驗標準跟資訊透明,對這一次的事件,他還是再一次表達歉意。

陳其邁指出,其它如果在技術上有什麼問題的,因為昨天警方也找到該位同仁,就他的了解,現在這個案件,也都在偵辦中,他們也尊重檢調調查。

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衛生局經過兩次檢驗才公佈數據,是有依循過去 SOP,但為什麼這一次沒有辦法在第一時間就發現電腦設定錯誤?目前看起來就一個人員的操作錯誤,只有他需要負責嗎?陳其邁說,在追究責任上當然也必須連同相關主管,跟所有檢驗程序人員,因為核發相關的主管同仁,當然也負有督導責任。

衛生局副局長潘炤穎表示,關於複驗這個部分。在剛剛市長的解釋很清楚說到,檢驗方法是有它的標準作業,特定反應機制之下,特定的時間、特定的設定、特定的溫度等等。在依據的標準作業數裡面都有明確的規範,任何的更動事實上都是違反所謂標準作業程序。

第二點,在昨天在說明的同時也特別強調,即便批次檢驗,但是因為相關的慣性,在第二位同仁沒有去核實這些程序是不是有被更動的狀況之下,也就照之前的設定的這些條件,就之前的錯誤設定條件繼續檢驗,當然,得出來的結果也會是一個錯誤的結果,因此在程序疏失上面,第二位同仁也應該要去覆核,而沒有完全做到的事情,這部分在整個案情釐清當中,會一併提供檢警這邊去進行釐清。

潘炤穎說,根據整個系統的回溯裡面,至少在2025年並沒有特殊的檢出異常狀況,所有的設定條件是按照標準程序。這個部分,由於這個案件涉及的層面比較廣大,所以這一部分他們主動移請檢警這邊協同偵辦;目確定其他39項產品,應該都有這個研究助理經手的狀況,依他們仔細核對過相關的這個作業程序,以及後台檢驗的條件設定是沒有問題的。

陳其邁再補充說明,一般在執行檢驗,會在實驗室裡面來做這個所謂的QC,包括對照組,整個跟儀器的校正,這個是檢驗的部分。這一次是比較屬於罕見的,在電腦後台去更改「恩氟喹啉羧酸」這個藥品的參數,檢查這台電腦的設定更改紀錄,過去也沒有,是在這一次的更改設定。所以是較罕見的狀況,但是為了什麼原因,這位人員要去更改,現在檢調在做調查。