男童剴剴於出養期間慘遭保母虐待致死，引發社會震驚。監察院在5月29日公佈調查結果，點出衛福部、新北市及台北市政府未盡監督與保護之責，導致社會安全網出現嚴重漏洞，並決議對三機關提出糾正，另將兒盟社工違失部分移送法院參酌。
調查指出，剴剴生母因無力撫育，透過新北市脆弱家庭系統將其轉介至兒童福利聯盟進行收出養媒合。剴剴安置於劉姓保母家中後，卻在112年12月發生遭虐致死憾事。調查發現，兒盟社工自當年9月起曾進行3次訪視，但在察覺剴剴異常後，卻未再持續追蹤，僅因信賴保母與機構之合作關係，便未深究異常反應，誤判為孩童適應不良，顯示其缺乏必要敏感度與危機辨識能力。
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監委葉大華、王幼玲與張菊芳調查後認為，衛福部未善盡主管機關職責，對兒盟等收出養單位的監督明顯不足。雖依法須每年稽核並進行三年一次的評鑑，卻在案發後才發現兒盟內部存在多達7項缺失，顯示其在保母管理、社工訓練與督導體系等方面皆有疏漏，亦未針對脆弱家庭之委託出養狀況推動法規修正，使剴剴暴露於無明確寄養規範的照顧風險中。
新北市政府也未落實社會安全網的責任。儘管剴剴個案經由市府啟動服務流程轉介至兒盟，後續卻缺乏實質掌握與跨機關合作。負責的社福單位未主動確認剴剴狀況，對於兒盟社工提供的單方面說法缺乏查證，未安排共同訪視或召開專業會議研判異常情形，形同將責任完全交由兒盟單方處理，錯失即時介入時機。
紀錄管理方面同樣失守，監察院發現剴剴自112年1月起的服務紀錄多月未經主管核閱，直到113年2月才陸續補齊。更嚴重的是，期間正值其身分與照顧環境劇變的關鍵時期，卻未見新北市政府積極檢視與修正照護策略。此外，市府直到外界批評聲浪擴大後的次年3月才召開檢討會議，反映整體處置反應明顯遲滯。
在台北市方面，居家托育系統也暴露出管理失能問題。市府未有效執行訪視與督導機制，使居托人員輔導流於形式，對照顧品質毫無實質掌控。剴剴面對的異常情況未被及時察覺，凸顯地方政府在家外照顧體系中的支持與監督機制存在嚴重斷裂。
