高雄市立民生醫院發生了令人難以置信「開錯刀」烏龍事件,該院副院長張科今(11)日指出,這起事件的主要原因是主治醫師未遵循標準操作程序(SOP),他直接打電話給護理站要求將病人送到開刀房,跳過由開刀房護理師打電話給護理站護理師確認後,再送病患的步驟,這起錯誤主治醫師該負最大責任。
張科表示,這起事件發生在4日早上8點多,正值白班與夜班交接時候。1名年長黃姓男病患因低血壓住院,與另一名張姓男病患住同間病房,當天張男要做胸腔引流手術,而因主治醫師未按照原本SOP:「由開刀房護理師打電話給護理站護理師確認後,再送病患到開刀房!」因為主治醫生跳過這個程序,直接打電話到護理站,才會導致傳送人員將黃男當成張男,將黃男送到開刀房。
後續,從傳送人員到病房護士、手術室護士以及麻醉師均未進行正確的病人身份確認,導致了這一起嚴重烏龍事件。張科指出,核對病人身份,應該通過檢查識別手帶和與病人或其家屬進行確認來進行,但由於黃男是低收入者且無家屬陪同,再加上他因中風而無法表達,因此未能進行進一步的口頭確認。
因張男原定進行的手術因胸腔積膿而改為胸腔引流手術。在手術過程中,主治醫師驚覺「開」錯人,護理人員則立即通報,隨後醫院展開了全面調查並向衛生局報告此事。
張科表示,黃男目前情況穩定,並未出現健康危機,醫院也為怹安排了專業看護。為了防止類似事件再次發生,醫院立即召開了病人安全會議,並對涉事的主治醫師和其他醫護人員進行了記過處分。主治醫師記過2次,傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師4人記過1次。此外,醫院還將對相關管理人員進行責任追究,並討論後續的改進措施。