監察院調查106年11月7日空軍幻象2000-5型飛機失事原因指出，當時2號機因大氣資料計算器(ADC)失效，以小隊波道向長機報告「K.I.O，ADC失效」，但長機僅通知戰管任務取消(K.I.O)，未將ADC失效轉告戰管，且未派機隨伴，致戰管於不知2號機ADC失效、自動駕駛(AP)解除造成其機身向右急轉情況下，見其即將超出空域而連續兩度命其HARD TURN(急轉彎)。

監察院表示，106年11月7日空軍一架幻象2000戰機實施「夜間空戰戰術」課目，在彭佳嶼以北58浬失聯，飛行員墜海失事。但空軍實施該夜間訓練課目時，違反「空軍部隊飛行訓練規定彙編」規定，而殉職飛行員訓練進度落後，於「家庭訪視作業紀錄表」中清楚揭示飛行訓練「超出個人技術或體力負荷」，但空軍航醫未呈報此狀況，致部隊未能予以適切輔導，違反國軍航空醫務教範規定，且該殉職飛行員之航空生理訓練複訓遲至106年1月始完訓，空軍未能積極控管所屬航空生理複訓等，都有違失。

監察院今(18)日通過監察委員包宗和、李月德、方萬富提案，糾正空軍司令部。

糾正案文指出，空軍幻象2000-5型機1批4架，於「夜間空戰戰術」(NACT)課目中，2號機因大氣資料計算器(ADC)失效，以小隊波道向長機報告「K.I.O，ADC失效」，但長機僅通知戰管任務取消(K.I.O)，未一併將ADC失效轉告戰管，且未派機隨伴，立即提示緊急處置之操作程序，隨時瞭解故障機之狀況，違反「空軍部隊飛行訓練規定彙編」規定，致戰管於不知2號機ADC失效、自動駕駛(AP)解除造成其機身向右急轉情況下，見其即將超出空域而連續兩度命其HARD TURN(急轉彎)，顯有違失。

提案委員表示，殉職飛行員何子雨，104年8月16日幻象換裝完訓，依訓練流程，本應依序完成4-2、4-1、3-2、3-1、2-2、2-1、1-2、1-1課目等級之精練訓練，但其105年5月起因右膝十字韌帶受傷停飛約8個月，致迄106年11月7日失事止，仍未完成課目4-1等級之訓練，此訓練進度落後情形，於其106年1月13日(復飛前5日)「家庭訪視作業紀錄表」清楚表明飛行訓練「超出個人技術或體力負荷」，但空軍第二聯隊航醫未呈報此狀況，致部隊未能予以適切輔導，違反國軍航空醫務教範03007規定，顯有嚴重違失。

糾正案文也指出，戰鬥機(如F-5E/F、IDF、M2000-5、F-16A/B)空勤人員應實施第五型艙航航空生理複訓，國軍航空醫務教範08008訂有明文，但查本案殉職飛行員何子雨102年8月即接受F-5E/F換裝訓練，其航空生理訓練複訓(第五型艙航)，卻遲至106年1月始完訓，顯見空軍未能積極控管所屬航空生理複訓，核有疏失。

另本案調查報告指出，國軍航空醫學教範05075原規定BMI大於28者不符空勤體格標準，但104年修訂時，考量新一代戰機較重視重量訓練，以BMI無法清楚顯示飛行員之肌力強度，改以量測體脂肪率替代，所以新頒行之「國軍航空醫學教範」06033規定量測體脂肪率為肥胖者(男性大於25%)不及格，卻又同時附註超過者部隊航醫必須追蹤，與所稱「不及格」前後矛盾，以空軍第二聯隊為例，106年度95名空勤體格檢查表中，有32名(33.7%)空勤人員體脂肪率超過25%，允宜檢討。