1021台鐵普悠瑪的重大事故奪走了18條寶貴人命,事後檢方及政院都立即展開調查,初步結論都指向司機超速釀禍,看來倒楣的基層司機難逃刑責,但除了司機,台鐵局及交通部的高官們就沒責任了嗎? 台鐵局的SOP不用檢討嗎? 如果這次真象不能水落石出,不去徹底檢討台鐵SOP,只是藉基層員工「項上人頭一用」的話,只怕類似的災難還會持續發生。
目前風向都在指責駕駛員
先看看事件發生後的政府處理態度吧。
在司法調查方面,宜蘭縣檢調在事發第二天一早就從醫院把驚魂未定肇事駕駛帶走偵訊,然後地院似乎違反了偵查不公開的原則,快速發出新聞稿指出事的原因在「飆速致命、人為疏失」,讓司機嚇到自閉,在最需要自我保護的時刻誰也不見,連家人都不例外。而對台鐵高官的調查呢? 至今未見任何動作!
連政院組成的15人專案調查小組也達成類似的結論,交通部今 (24) 日也說可能是駕駛負責,超速想趕整點。鐵路局長鹿潔身今天上午在立法院接受質詢時則說 : 駕駛自行關閉普悠瑪列車自動保護系統ATP (Automatic Train Protection),才導致這麼大的災難。眾官口徑一致,只有撒謊的SOP,卻閉口不談台鐵運作的SOP是否有問題,迴避應有的責任。
要命的關鍵 出問題環節的SOP
台鐵迄今仍未對一些媒體質疑出問題環節的SOP做出解答,讓人更懷疑是否官方有意遮掩真相。目前幾個關鍵點仍代台鐵一個一個做清楚的交代說明:
一 出車前就有異常 為何仍冒險出車?
據《報導者》取得的內部消息顯示,該列車從樹林站出發時控制及監視裝置(簡稱TCMS)警示燈就異常,為何仍照常發車? 誰來決定可不可以發車?
發車前儀器或監視系統出問題,台鐵的SOP應該是什麼? 是要換車組運作,還是冒險發車?
發車前的檢修是否落實? 為何還沒出班就發現異常? 檢修人手是否不足?
關於檢修,台鐵產業工會道出了真象,產業工會指出,台鐵的軌道養護人力相當不足,道路縮編,養護範圍又變長,而且近年來台鐵不斷增開班次,列車編組重複使用,造成本來應該好好檢修的車輛,都因為排班過密,只能簡單進行檢查就繼續值乘任務。
二 ATP的SOP有沒有落實?
ATP是列車行駛安全的最後一道防線,為何ATP遠端監控系統早啓用,但在花東線最高速的普悠瑪卻偏偏沒有?
ATP故障處理到底有沒有SOP? 有沒有落實? 台鐵工會今天還要求鐵路局在一周內訂立ATP的SOP。
駕駛員就可以自行關閉ATP嗎? 還是要調度員的同意? 調度員同意後,要不要做成記錄並上報長官?
司機員到底有沒有通報關閉ATP? 台鐵表示,事件發生前,司機員多次通報列車空氣壓縮機(主風幫)故障,導致無法正常剎車。
照常理言,司機員如果連主風幫都通報了,更嚴重的關閉ATP應該不可能不通報;但台鐵高官目前是傾向相信司機員沒通報,以阻止咎責的火苗往上延燒。
台鐵企業工會今天下午也反擊台鐵說法,強調通聯記錄中,列車經過羅東站後,司機員與調度員對話中,調度員曾問及動力不足是否會是ATP問題,駕駛回應調度員ATP已隔離,調度員還回應「知道」,狠狠打臉台鐵。
如果調度員知道ATP關閉,照規定就應該多派一名駕駛員一起駕駛列車,為何還讓尤姓司機一個人單獨駕駛? 也是後續要追究的責任。
三 出事前的兩通提醒簡訊 60台鐵高官全沒反應?
列車從開出就儀表不正常,在出事前的53分鐘就有兩通簡訊傳到台鐵的60人管理群組通知異常,台鐵內部人士直指,連續兩次簡訊都跟同一班次有關並不常見,為何台鐵至今未能說明當時這些高官們當時做了甚麼處置? 有誰下達了甚麼重要指示? 處理這些緊急事故的SOP是什麼?
若是台鐵官員收到簡訊警告而不處理,那是嚴重失職,要追究刑責;若是這些警告簡訊只是台鐵的運作日常,不過是小菜一碟,那狀況就更加嚴重,突顯台鐵高官故意漠視這些問題的存在,置旅客人命安全於不顧。
四 在宜蘭站不換車繼續開 誰做的決定?
普悠瑪列車一路行走出問題,最後在宜蘭站負責檢修的竟然只是個低階技工,突顯人力調度的SOP有問題,或者是高官顯然不重視這些預警狀況。
最重要的是,檢修之後,是誰決定普悠瑪列車要繼續走上這斷死亡路程的,這點台鐵始終沒有說清楚。
是司機自己? 是調度員的決定? 還是有更高官員做決策? 如果是司機自己就可以決定,那顯然台鐵SOP有問題,才會導致這麼重大的悲劇,如果是調度員或更高的官員,那就得出來說清楚為什麼會做下這麼要命的決策。
十八相送的辭官劇碼
事件發生後,台鐵局長請辭被交通部長慰留,交通部長請辭被行政院長慰留。這有點像梁山伯送祝英台的戲碼,一方表態要走,一方表態要留。
但18條人命不該犧牲得如此之輕,出這樣的大事,負責高官最少也要先停職,接受調查,然後再決定去留。
台鐵局長鹿潔身應該為這些人命下台負責,因為他是直接監督的鐵路局最高主管。交通部長吳宏謀也該走,雖然不見得是他直接犯了甚麼錯,但是鐵路局畢竟歸他管轄,所有資源分配由他掌握,更別說交通出了這麼多條人命,而他正是堂堂交通部長,下台負責,這才是政治責任。
但吳宏謀為何還會暫時遭婉留? 會不會賴揆送了送最後跟他說不用走了? 這要看吳宏謀的後台有多硬。
吳宏謀是總統府祕書長陳菊的人馬。他擔任高雄市副市長時期曾因氣爆案負責下台,但時隔半年居然又回鍋繼續擔任副市長。
這次他隨花媽到台北當高官,又碰到出人命的大事,因「菊姐」禮讓而當上行政院長的賴清德會不會因為看在花媽的面子上婉留,或者是比照上次,下台個半年再回來當高官? 都還有待觀察。
但如果高官可因私人交情而不必辭職下台,或出門轉一轉再回來「深造」,那麼上行下效,官箴不復,政府所有得螺絲都會鬆掉。現在到中油加個油都會把你的愛車搞壞掉,每天出門要呼吸髒空氣,連最安全的台鐵都出包,那這個政府,還剩下甚麼值得信賴?
別砸大錢搞前瞻了 先救救台鐵吧
要避免這次慘劇的發生,首先就是台鐵要檢視每個環節的SOP並且嚴格落實執行,別在出事之後又把責任推給基層了事。
另外針對台鐵的組織改造,是否要公司化讓台鐵更有效率,機器過於老舊與人力不足的問題,政府都有責任去確實改善。
台鐵長期缺乏人力與資源,器材老舊,卻又要擔負起本島城際運輸旅客安全的重責大任,沒有中央的力挺,難以改造翻新。但小英政府寧願花大錢搞前瞻,相形之下挹注於改善台鐵的資源卻甚少,甚至還要台鐵支援「台鐵捷運化」這種不專業的選舉支票,台灣人要甚麼時候才能真正快快樂樂的出門,平平安安的回家?
台鐵普悠瑪6432次昨天下午發生翻覆意外,檢方初判轉彎車速過快導致。 圖 : 基隆市消防局/提供