衛福部台北醫院7樓的護理之家週一凌晨發生大火,遺憾釀成12人死亡,輕重傷27人的悲劇,目前初步調查可能是電器短路起火所致,但完整的起火原因尚未出來,就有各種網路風聲和鍵盤柯南們急著自行辦案。

針對此事衛福部必須提出完整的交代和說明,但目前事件分析仍在進行中,衛福部也已邀請相關專家,針對火災事故進行根本原因分析(RCA),也已責成台北醫院要全力配合調查,該負責的就負責,並沒有迴避相關的究責,同時行政院長賴清德也在第一時間指示成立應變小組,政府單位在第一時間已展現積極性。

但網路鄉民現在就跟鑑識官一樣,還沒有具體事證就在到處找原因,彷彿每一個人都是鍵盤柯南,固然發生這樣的悲劇,需要社會大眾集思廣益,並嚴格督促政府,讓未來遺憾事件不要再度重演,可是調查都還沒出來,網路上的鄉民就在隔空抓藥,散佈不實資訊和輿論,對整體事件和未來改進並沒有任何幫助。

目前各醫院針對火災都有相關應變作業程序,這次的事件是否因延誤通報而造成重大傷亡,仍需後續火災事故專業鑑定來釐清,但目前台北醫院院內護理師指出,火災發生時的第一時間,該做的sop都有執行,「有人是負責通報火警、有人負責疏散病人、有人負責指揮、有人還要冒著生命危險搶救病歷和移開酒精等易燃物」,在真相和事實調查出來之前,實在不應該立刻檢討當初在現場冒死搶救病患的護理師,這樣盡心盡力救人還要遭到非難,那試問以後又有誰想當護理師和醫療人員?此外,網路上也有人說,台北醫院近日發生多次跳電,經過調查後這並非事實,就算最後起因真的是使用電動器材不當,造成電器短路而起火,但就因為如此牽拖到跳電,未免也想像力太過豐富。

再者,也有人說台北醫院的護病比嚴重不足,的確護病比問題目前各界都在討論和關切,也有很多改善的空間,但這次出事的地方是護理之家,護理之家的護病比和醫院規範本身就不同,護理之家的規範為每15床至少要有一名護理師,任何時段護理師加上照服員總數與病患的比例,不得低於1比15,且24小時也都要有護理師值班。當時台北醫院護理之家共有32位病人,1位護理師和2位照服員,3比32換算下來的比例為1比10.6,是有符合護病比的規範,所以真正的問題不是台北醫院護理之家違法,而是要檢討是否現行規範不足,或是對於夜間調度人力管理是否有再精進的空間。

護病比的改善、安寧病房人力是否作更細緻化規定、未來針對火災事件的緊急應變措施,以及人為疏失調查等等,衛服部的確責無旁貸,早在2012年也發生過類似的事件,但時隔多年憾事再度發生,我們希望衛服部這次能夠痛定思痛,真正徹底檢討和翻修相關軟硬體規範。但目前一切調查都還在進行中,網路輿論和各界也不該有過多誤解和揣測,這個社會不需要這麼多鍵盤辦案,卻拿不出具體改善措施的柯南,而是需要真正瞭解事件因果,吸收充份資訊後,能重新檢討並督促政府持續改善和進步的公民。

文/孟青城(國立大學研究所畢業,曾任職於國關研究基金會,以及立院法案助理,現為智庫研究助理,研究興趣為產業政策及政黨政治發展)