台大醫院爆出洗腎器管線接錯事件,疑似管線標示不清,醫護人員將RO逆滲透水和自來水管線接錯,台大醫院目前已坦承疏失,但外界質疑事發已經超過1個月,衛福部現在才啟動調查。對此,醫事司今(24)日表示,因為現有醫療法未規定此類事件須通報,已於新法明定;台北市衛生局也表示,將正式要求台大醫院提出書面報告。

這起事件影響6名加護病房重症患者,由於無菌、無雜質的RO逆滲透水管線與自來水管線接頭相同,為了避免接錯,醫院都會自行設計防呆裝置;這起事件會發生,研判是因為台大醫院未做好防呆裝置設計。

據媒體報導,這起事件發生在上個月25日,事發至今已過了1個月,外界質疑衛福部現在才要啟動調查,會不會太晚?對此,醫事司長石崇良表示,現行醫師或醫療機構通報機制,只要求現法定傳染病時,須向所轄縣市衛生局通報;就醫療過失在醫療相關法規未有通報機制,依目前法規無須通報。

他說,台大醫院這起事件確實堪稱全球少見,為了加強管理機制,目前新制訂定的《醫療事故處理法》已明定重大醫療事件通報機制,上路後,如果發生類似接錯管事件,須依規定通報。

另外,台北市衛生局表示,衛生局在媒體報導前已前往台大醫院現場了解,因為當時不知道事情發生在加護病房,只到洗腎中心查看;現在將正式行文,要求台大醫院在一周內提交整起事件的書面報告。

台大醫院目前已將所有洗腎機裝上防呆裝置,目前院方也已與病患及家屬達成和解。