（中央社記者黃麗芸台北2日電）彰化喬友大樓火災釀4死。災害事故調查會今天公布調查報告，認為殉職消防員陳志帆死亡主因為吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息死亡，並提「強化建築管理」等10項改善建議。
位於彰化火車站附近的喬友大樓去年6月30日深夜發生火災造成4死，其中消防員陳志帆不幸殉職，家屬陳情盼求真相。
災害事故調查會於今天舉行記者會對外說明，災調會召集人、內政部次長陳宗彥表示，此案歷經多次會議審查、現場會勘和訪談等，雖是第一次運作，但是是依照國家運輸安全調查委員會模式，調查事實真相和釐清。
隨後災調會現場報告指出，調查歷程共計9個半月，包含2次現場勘查和9次會議研商。
針對殉職人員陳志帆搶救時序，簡報指出其於事發當晚8時6分上樓，7分鐘後抵達百香果商旅 9樓，陳志帆8時47分以無線電求救、回報自己不知在9樓哪個房間，彰化縣消防局RIT（緊急救援小組）於9時11分首次啟動，陳志帆於9時20分進行最後一次通聯，隨後在隔日凌晨2時30分在9樓7627房間浴室地面發現陳志帆，期間共啟動RIT計19梯次、83人。
簡報表示，調查分析部分，依據調查所得事實，分析發現造成陳志帆死亡的可能原因，主要成因為吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息死亡。
次要成因則有「建築物垂直防火區劃失效」、「所有權人或使用人未維護建築物之合法使用」、「公安申報縣政府先備查、再排查，未能即時發現建築物公共安全之隱憂」、「縣政府相關機關協調未盡周全，致建築物現況與原核准圖說不一仍能通過變更使用及登記營業，衍生危害」、「未落實隊員、帶隊官及指揮官之三層安全管理機制」、「救援應變策略有待精進」、「災害現場獲取之建築相關資訊有限，影響消防人員救援及撤離」。
另，可能的風險因素有「受理派遣、部署搶救措施待改善」、「防火管理人及其業務執行人員未依場所消防防護計畫落實執行自衛消防編組作業」、「大樓管理未盡完善」、「無線電使用管控待加強」和「救災人力不足、未善用民力及未調用他轄支援 」。
簡報指出，針對上述問題提出相關10項改善建議，分別為「強化建築管理」、「加強消防防火管理」、「精進消防人員救災訓練」、「辦理大樓防疫旅館火災跨機關示範推演或演練」、「提升大樓火災現場無線電通訊品質」、「建置消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治制度」、「增加消防救災人力」、「規劃建置防疫旅館火災疏散大量傷病患處置機制」、「統一建構教學系統」和「盤點及檢討救災模組之基本配備項目」。
媒體會後詢問案發建物現況和核准圖不同，後續責任追究如何釐清？陳宗彥表示，災調會是將事實釐清清楚而非咎責機關，上述改善建議也會轉知相關機關參考。
內政部透過新聞稿表示，消防法於民國108年11月13日增訂第27條之1，明訂為調查消防及義勇消防人員因災害搶救致發生死亡或重傷之原因，應組成調查會，內政部於109年4月10日訂定災害事故調查會設置辦法，完成調查會運作架構。
同時，調查會由陳宗彥兼任召集人，4名行政機關代表、6名消防、法律、建築、勞安職安及環境安全衛生等學者專家及2名民間團體代表共13名委員組成。（編輯：張銘坤）1110502
