被譽為「世界最好」，但仍須面對財務危機的台灣健保，要怎麼永續發展，才能讓台灣民眾繼續享受健保的好處？

　　前衛生署長楊志良表示，全民健保有近3成的醫療支出，是在病患往生前幾個月用掉的，顯示無效醫療造成的浪費可觀，他認為從兩方面著手，一方面以積極的安寧照護取代積極治療；另一方面鼓勵民眾簽署「不施行心肺復甦術意願書」(簡稱DNR)，不但病患活得更有尊嚴，也減少很多醫療花費。

　　陽明大學教授李玉春也呼應楊志良的觀點，認為國人「好死不如歹活」的觀念要改變，她舉自己母親過世前，一直要求不要急救、插管的例子，雖然很不捨，但「孝順不是讓父母多活幾天，而是在他們在世的時候好好陪伴他們」，放棄急救才能讓親人有尊嚴的離開人世，真正達到「離苦得樂」。

　　由全民健康保險局和先驅媒體社會企業(新頭殼新聞網站)共同舉辦的「珍惜健保資源」座談會，5月9日在新頭殼登場，由資深媒體人王克敬主持，邀請到前衛生署長楊志良、陽明大學教授李玉春、台大醫院急診醫學部主治醫師顏瑞昇以及健保局主任秘書蔡淑鈴與會，對如何減少健保資源浪費、永續發展進行深入的探討。

　　李玉春教授表示，台灣健保資源支出相較於OECD國家算少的了，用有限的資源提供這麼好的服務應該給予肯定，不過，在用藥部分和使用醫療服務部分仍嫌浮濫，是有待改善的。她指出，有20%的藥品對老人有潛在的不良影響，用藥多對病患不一定好；而因為看病負擔低，造成許多不必要就醫的情形發生，若再加上醫院依據健保論病計酬、實報實銷的制度，醫院甚至會鼓勵病人來看診，這都是醫療浪費的原因之一。

　　顏瑞昇醫師則從急診室醫師的角度指出，他較常看到的浪費是民眾對藥不珍惜。例如很多病人看診時，不帶之前其他醫師開立正在服用的藥物，還要求醫師再開藥就好了。他舉自己小時候父親教誨「藥都是錢買來的」，認為現在病人要求醫師開藥不必多花錢，所以對藥不知珍惜，導致用藥太過浮濫，甚至開到不對的藥。

　　針對部分民眾把急診當門診的現象，顏瑞昇指出，這個問題較常發生在區域醫院，他認為因不確定性高，是否為輕症都是事後才能判定，恰不恰當可以再討論，但可先從病患個人負擔提高做起。

　　健保局主秘蔡淑鈴則從檢傷分類出發，認為檢傷分類4、5級的病人佔了一般醫院急診病人的5分之1，醫學中心也佔了16%，其實白天這些病患若在門診看病，醫生有更從容的時間好好問診，而且不會佔據急診室醫師照顧急症病人的寶貴時間。她透露，目前健保局也在研擬，若檢傷分類4、5級的病人在白天不願改看門診，執意看急診，可能要自己付費，未來將尋求各界的共識。

　　蔡淑玲說，按統計65歲以上的老人使用健保量是其他年齡層的5倍，若生育率沒有提高，到2025年老年人佔總人口比例20%時，以目前的費率、費基，使用醫療資源的習慣，加上高科技使用，健保醫療支出將追上OECD國家，總花費會由現在的5千6百億提高到9千5百億左右，缺口將達近4千億。

　　她指出，目前健保的浪費可分為2端，就是民眾和醫院。目前民眾1年平均看病15次，但有5.2萬人1年跑醫院次數超過100次，佔總次數1/6，因此控制看診次數是民眾應自律的，健保局近日已啟動整合門診制度，鼓勵患有多重慢性病的老人透過整合門診治療，也希望醫院和醫師配合逐步改變。另兩項明顯的浪費就是用藥和檢查，去年(101年)藥品花費1千4百億，佔全部醫療費用的1/4，儘管健保局已嚴謹地核定藥品單價，但時有剩藥現象的報導；近年醫療院所積極投資昂貴的檢查設備，在論量計酬的情況下也可能誘導民眾做了不必要的檢查。因此在醫院部分，不刻意吸引民眾來院檢查、不開過多的藥品，都是可以努力的方向。

　　楊志良認為，若要避免看診資源浪費，「到一般醫院或市立醫院看病就可以了，複雜病症再去醫學中心」，他也一再強調「大病到大醫院、小病到小醫院的觀念」，楊志良幽默的說，像生小孩的話，到醫學中心生小孩是住院醫師幫你接生，但到市立醫院則是主治醫生來接生，當然要選經歷豐富的。

　　談到如何減少無效醫療，楊志良說，要積極推動安寧照護，這不是不照顧病人，而是以積極照護取代積極治療，並對患者、家屬做心靈輔導，是很有意義的。目前台灣癌末病患僅有4分之1接受安寧療護，跟國外動輒7、8成仍然差很多。另外，健保制度也要把論病計酬改成論人計酬，如此一來自然就會用最經濟的方式做最妥適的治療。楊志良強調，醫生和病人應該是夥伴關係，雙方互相信任，如此一來家醫制度也能水到渠成。

　　李玉春提到電子病歷、健康雲的觀念，若病人病歷可以跨院查詢，就不會在看診、開藥上出現浪費，民眾也不用怕去陌生的診所時，醫生不清楚病情就亂醫、亂開藥，這點也得到楊志良的肯定。另外，她也提到現行的重大傷病卡讓病患就醫完全免負擔，應該要有檢討空間，例如從個人負擔上限調整等。

　　顏瑞昇也同意這樣的看法，他提到可以仿照新加坡，設立個人的「醫療存款帳戶」，讓民眾在某些醫療服務上負擔支出，如此一來，民眾也會嚴加看管自己的荷包，用更經濟的做法使用醫療服務。他指出，目前健保對醫生和對民眾的管控及負擔的責任不對等，這就可以靠醫療存款帳戶制度來改善。

　　蔡淑鈴亦呼應楊、李二人的看法，指出二代健保IC卡未來即會運用到雲端概念，減少儲存資料，並結合電子病歷，提供更多病患資料讓醫生查閱，資訊透明化的確可減少不必要的檢查及用藥。其次，支付制度的改革是一直努力的方向，目前已有八個點在試辦「論人計酬」，初期成效非常好，可望於明年中旬進行檢討，希望第二期可以擴大辦理，示範團隊從預防出發、減少後端醫療，反而節省了健保資源。當然病人適度部份負擔絕對有助於資源浪費的改善，目前健保局也開始做些調整。她強調，健保若要永續，「需要負責任的病人，也需要負責任的醫師、醫院」，大家一起討論出最可行的方案。

　　座談會最後，楊志良再次強調建立醫病之間夥伴關係，雙方互相信任、互相體諒。雖然改革有難度，但「該做的就得做」。顏瑞昇則以急診角度提醒，就醫前要帶慣用藥、並考慮先電話諮詢，從長期來看，醫療存款帳戶必須付諸實踐，讓民眾增加一點負擔責任。

　　李玉春呼籲，資源有限、慾望無窮，但若願意從各方面來改變，健保就能找到出路。蔡淑鈴則提醒，「健保是大家的」，若要永續的發展健保，醫師不能只考慮自身利益、民眾也必須改變生活習慣，讓自己保持健康，最後透過社會溝通，達到人人同意的改變。

【本欄係與健保局合作】