台大醫院加護病房發生罕見醫療失當,疑因洗腎機器接管入口標示不清晰,導致醫護人員接錯管線,將原本應接RO逆滲透水的孔洞接到一般的自來水。6名加護病房重症患者受事件影響,其中一人不幸死亡,由於時間點過於巧合,引發家屬質疑。

台大醫院初步研判表示,該重症患者死亡原因與透析機器接錯管線沒有太大關係,主要原因是與病人原先的重症有關。不過,由於護理人員沒有謹慎執行工作,醫院已向受事件影響的病人及家屬坦承疏失,醫院內部將開會檢討,並懲處失職人員。

據了解此案的醫師表示,雖然醫護人員接錯管線,但透析機器還有透析膜作為最後一道保護措施。從臨床而言,接錯管線可能讓內毒素跑進洗腎患者體內,但濃度有限,不見得會產生及時性傷害。不過,他也強調接錯管線確實是不應該發生的,必須進行檢討。

醫護人員發現管線接錯位置後,立刻接回正確管路,並向院方報告,這當中共有6名急重症洗腎患者使用了未經過濾的水,部分病人出現發燒症狀,其中一人幾天內不幸死亡。衛福部醫事司表示,相關情況仍待釐清,已著手了解中。