民眾出國在海外遇到緊急傷病就醫，返台後即可申請健保給付，大陸地區是目前健保海外醫療費用自墊申請核退的大宗，去年國人海外就醫向健保署申請核退費用共計超過13萬件、約3.7億元，其中發生在大陸地區約有10萬件、2.6億元。
衛生福利部中央健康保險署12月5日公告修正，從明年1月1日開始，將核退上限由現行國內醫學中心標準，下修為各級醫院與診所平均醫療費用計算，預估影響3.6萬人、9萬件，但全年可減少健保支出約1億元。
監察院表示，健保制度為國人健康之重要保障，為求健保永續，針對民眾申請核退海外疾病自墊醫療費用，以及民眾在出國期間辦理停保等面向，進行調查。
監委指出，海外自墊醫療費用申請核退案件中，不論件數或金額，均以大陸地區之占比最高，健保署雖已建立並改進相關審查機制，增進審查效能，例如申請件數排名前10之院所、申請費用排名前50之被保險人、就醫次數排名前50之被保險人等，但仍有持續進步空間。
調查報告顯示歷年來退保又加保之就醫占比，均逾5成，監委要求健保署持續檢討及研議的相關防弊機制，以防杜不當之投機行為。而內政部與衛福部於「戶籍法」與「全民健康保險法」關於退保與加保制度間，規定的衝突之處，也應及早協調整合。
監委提到，在辦理復保後，於同一年度就辦理停保的平均就醫占比高達7成，健保署也應評核這類被保險人有否刻意享受健保福利的可能，相關法令仍應持續務實檢討。健保署握有全國最完善之個人健康資訊，適時蒐集相關資訊，並針對停保再復保者中，涉及申請海外就醫核付者之明細，進行大數據分析，以供未來決策及修法之參考及依循。
另外，健保署現已要求在大陸就醫住院5天以上單據跟診斷書需當地公證，但其他單據無從查證真偽。健保署正積極研議，民眾在大陸地區就醫的醫療費用核退，未來將以公立醫院和健保署公告的醫院為限的可行性。
同時也為避免健保資源被不肖人士侵蝕，健保署表示，考慮針對境外醫療院所只要開立不實診斷書或醫療單據，只要查獲屬實，就會列為不予核退的「黑名單」。
